7 най-добри лекарства за оток

*Рецензия на редактора за най-доброто. Критерии за подбор. Този материал е субективен и не представлява реклама или ръководство за покупка. Консултацията със специалист е от съществено значение преди покупката.

Този материал е посветен на лечението на генерализирани и локализирани отоци. Отокът е сложен проблем на съвременната медицина, особено в диагностичната част, в първичната здравна помощ. Лечението може да бъде продължително и сложно, като отнема голяма част от времето на лекаря и усилията на пациента, особено в началната диагностична фаза.Неслучайно в преизданията на популярния медицински справочник R неминуемо се включва глава за периферните отоци. Б. Трудната диагноза на Тейлър.ПрочететеТази популярна книга в два тома е достъпна тук.

Така че този материал може да помогне на пациентите да помислят за правилните отговори по време на срещата и да разберат какви лекарства могат да се използват, за да се отърват напълно от отока или поне да го подобрят. Естествено, самолечението е строго забранено, а информацията за лекарствата в тази статия е само с препоръчителен характер. Лекарствата трябва да се предписват само от лекар. Но първата стъпка е да определим какво точно представлява отокът.

Какво представляват едемите и какви са те?

Отокът, както и различните видове обриви, жълтеницата, бледността, почти винаги и по всяко време са били считани за показатели за заболяване. Старите лекари са казвали, че отокът на сърцето възниква в краката, а на бъбреците – в лицето, и това е вярно. Отокът се определя като увеличаване на размера на някоя част от тялото поради прекомерно натрупване на течност в тъканите. Общият оток се нарича оток, защото не е точно локализиран. Лекарите класифицират всички възможни случаи на задържане на течности на генерализирани и локализирани отоци.

Причините за подуването могат да бъдат различни. Внезапно повишаване на капилярната пропускливост, дисбаланс на венозния отток, както при разширени вени, лимфоедем, намаляване на плазмения протеин. Известно е, че гладните хора „гладуват“, т.е. набъбват. Този симптом се дължи на ниско плазмено онкотично налягане, което поддържа албумина. Поради това се нарича и непротеинов оток.

Генерализиран или обобщен оток

Най-опасен в дългосрочна прогноза е генерализираният оток или генерализираният оток. Ако се появят, това почти винаги е признак на тежко разстройство в организма. Или сърцето, или бъбреците са виновни за развитието на общия оток или за критичното намаляване на плазмения протеин. Това са някои от най-често срещаните ситуации:

Сърце

Сърдечен или кардиогенен оток възниква, когато сърдечните камери не работят достатъчно. Те просто не са в състояние да развият силата и скоростта на свиване, необходими за изпомпване на цялата течност навреме. Основната и най-честа диагноза е сърдечна недостатъчност, поради което се нарича конгестия (задръстване на излишната течност).

Най-важната и тревожна причина за генерализираните отоци е тежката хронична сърдечна недостатъчност. Повече от 5 милиона души в нашата страна са диагностицирани с оток. на човек, диагностициран с ДЕНТАЛНА ТЕХНОЛОГИЯ ВОЛК, е 12% годишно, или повече от 600 000 пациенти годишно, а вероятността човек с тази диагноза да умре през следващата година. Следователно статистически пациентите с тежка форма на ХСН не живеят повече от 8-9 години.

Това са тревожни цифри, а причината за сърдечната недостатъчност почти винаги е хипертонията: 88%. В 60 % от случаите става дума за исхемична болест на сърцето под формата на ангина пекторис или като „резултат“ от ИБС – инфаркт. Комбинация от коронарна болест на сърцето и хипертония се диагностицира при всеки втори пациент с хронична сърдечна недостатъчност. Тези хора почти винаги постъпват в болница с декомпенсирана сърдечна недостатъчност поради нарушена помпена функция на сърцето, натрупване на течности, задръствания в белите дробове и изразени отоци на краката.

Целта на лечението на такива пациенти е да се нормализира водният баланс, да се премахне излишният обем течности, да се промени електролитният състав на кръвната плазма. Диуретиците са лекарствата от първа линия, които трябва да се използват, след като лекарят е получил пълна информация за приеманите лекарства, напр. сърдечни гликозиди при пациента.

Кардиолозите всеки ден се сблъскват с необходимостта да прилагат безопасни и ефективни диуретици, а това изисква голямо умение и дори изкуство, защото е много лесно пациент с тежка сърдечна недостатъчност чрез неправилно или некомпетентно предписване на диуретици да стигне до декомпенсация и да влоши състоянието си.

Къде се получава задръстването?? В малката кръвоносна система, т.е. в белите дробове, което може да предизвика подуване, наречено сърдечна астма. Сърдечната недостатъчност причинява и подуване на голямата кръвоносна система. Подуването често започва от глезените и след това от долната част на краката, като симетричното подуване стига до коленете и след това нагоре. Свободната течност постепенно се натрупва в корема и се развива асцит. Подкожната мазнина започва да набъбва в коремната и лумбалната област. Естествено, всичко това е придружено от симптоми на задух, който се увеличава при физическо натоварване, а след това става притеснителен в покой, и внезапно намаляване на поносимостта към физическо натоварване.

Бъбреци

Отокът при бъбречно заболяване най-често възниква при нарушаване на кортикалния слой, където се намират структурните и функционалните единици на бъбреците – нефроните, които произвеждат урина. Разбира се, постоянните заболявания на отделителната система също могат да доведат до бъбречен оток, например хроничен пиелонефрит, но само ако резултатът е хидронефроза и свиване на бъбреците. Но по-често за подуването са виновни нефритът и нефрозата, възпалението на кортикалния слой на бъбреците или гломерулонефритът.

Голям процент от пациентите с бъбречен оток са страдащи от т.нар. системна колагеноза. Ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, системна склеродермия и други заболявания. Общият оток може да бъде причинен от хронична или остра бъбречна недостатъчност. Разликата е, че при ARF, острата недостатъчност, те настъпват много по-бързо. За разлика от отока на сърцето, в началото на заболяването отокът на бъбреците не се появява на краката, а в горната половина на тялото. Класическите места са клепачите, лицето и симетрично подутите ръце. Отокът на бъбреците се появява сутрин и намалява вечер.

Спад на протеините в кръвта

И накрая, оток, дължащ се на намаляване на плазмените протеини, се появява при кахексия, при протеинова недостатъчност на храносмилателната система, при многоорганна недостатъчност и при различни тежки системни заболявания. Може да бъде причинен от нефротичен синдром и продължително гладуване, напреднали злокачествени тумори с далечни метастази и други състояния.

Безбелтъчен или кахектичен оток се развива, когато общият белтък спадне под 60 g/l, долната граница е 65 g/l, а концентрацията на албумините е под 35 g/l. Локалният оток обикновено започва от краката и се прехвърля върху ръцете и трупа. За разлика от сърдечния оток, който е плътен или индуративен, тези гладни отоци приличат на възглавница по своята мекота, кожата над тях изтънява и става бледа.

Местно или локално подуване

Ако по-горе говорихме за ролята на органните системи (сърдечносъдова, отделителна), при локалния оток нивото на увреждане е по-ниско, говорим за отделни патологични процеси. Органните системи обикновено функционират нормално и не се установява хронична или остра недостатъчност. Какви са патологичните процеси? Те са доста, дори се смята, че подутите крайници са петото най-често срещано оплакване, когато отидете на лекар.

Оплакванията от локализирани отоци са разбираеми, те са ясно видими, веднага се възприемат от пациента като сигурен признак на заболяване, а асиметрията им е особено тревожна. Подуването при жените е най-притеснително, особено от козметична гледна точка. Ето защо отокът е един от малкото видими признаци и симптоми, които веднага водят пациентите при лекаря, какъвто не е случаят например със зъбобол и други състояния.

Възпаление

Възпалението е добре известно на всички. Баналният цирей е класическо възпаление, което съдържа всичките пет признака, познати от древността. Това са зачервяване, повишена температура, болка, дисфункция и подуване. При възпаление отокът се появява първо в резултат на увреждане на тъканите и развитие на хиперемия, т.е. приток на кръв към възпалената област. Настъпва венозна конгестия, хиперемия във вените и налягането на кръвта в съдовете започва да превишава налягането в тъканите около тези съдове. Така че кръвта не преминава от тъканта в съдовете, а обратно.

По този начин възпалителният оток може да продължи няколко дни в случай на остро възпаление или да продължи по-дълго в случай на хронично възпаление, след което отшумява. Там, където има възпаление, се появява подуване, което се изразява в повишаване на локалната температура на кожата и хиперемия, т.е. зачервяване. Класически пример за такова възпалително подуване може да бъде остър артрит, засягащ например колянната или лакътната става, флегмон или инфилтрирано гнойно възпаление на подкожната тъкан, както и други заболявания. Трябва да се припомни, че всички признаци на възпаление са ясно видими само при нормален имунитет. При пациенти с ХИВ инфекция или такива, които приемат имуносупресори, цитостатици или хормони, възпалителните симптоми са потиснати.

Лимфен дренаж

Лимфостазата или нарушеното движение на лимфата в нашето време и в нашата страна най-често се среща при злокачествени новообразувания и метастази в лимфните възли, тъй като тези образувания притискат лимфните съдове както отвътре, така и отвън. Но в горещите страни слонската болест или елефантиазата най-често се причинява от паразитно заразяване със специфични червеи – филарии, когато те се заселват в лимфните възли и нарушават оттичането на лимфата.

Всеки лимфен оток е много ясно локализиран и добре изразен. Те почти винаги са безболезнени, с дебела кожа върху тях. В някои случаи подуването може да се появи след операция, ако са отстранени регионалните лимфни възли, което почти винаги се случва при злокачествени новообразувания. Може да се появи едностранен, доста масивен и постоянен лимфоедем.

Разширени вени и хронична венозна недостатъчност на долните крайници (CVI)

След общия оток, отокът на краката от разширени вени се нарежда на второ място в общата класификация на излишните течности в организма по честота на поява. Причината е неправилно функциониране на помпата на вените, техните клапи и мускули, които обикновено трябва да изпомпват кръвта нагоре срещу гравитацията в долната празна вена. Ако венозните клапи престанат да работят правилно и се разрушат, кръвта се застоява в тези вени, налягането отново се повишава, те започват да се разширяват, усукват се, образуват се възли и кръвта се връща обратно в тъканта, преди да има време да се издигне в големите съдове. Това води до хронична венозна недостатъчност на долните крайници.

Освен варикозните вени, причина за венозното подуване на краката може да бъде посттромботична болест, венозна травма и др. Класическите симптоми на разширените вени са подуване на краката и стъпалата вечер, чувство на стягане и умора в краката, особено след цял ден стоене на крака. Ето защо разширените вени са професионална патология за хирурзи, стругари и представители на други „стоящи“ професии. Появяват се паякообразни вени, варикозен дерматит и накрая трофични язви.

Нервна причина

Отокът може да се дължи на „нерви“, но не на стрес или истерия, а на аномалия във вегетативния съдов тонус. Известно е, че нервите на вегетативната система ограждат съдовете и регулират вазоконстрикцията, която представлява свиване на кръвоносните съдове, и вазодилатацията, която представлява тяхното разширяване. Ако свиването на съдовете е отслабено и те почти винаги са разширени, съдовата пропускливост ще се увеличи и артериалната кръв от капилярите ще навлезе по-силно в тъканта. Тази нервна причина причинява ангиотрофоневроза и се появява при заболявания като централна невронна парализа (централна парализа). При такива пациенти периферният неврон в предните рога на гръбначния мозък се дезинхибира и придобива известна автономност без инхибиторни импулси „отгоре“. Подуване на нервите се наблюдава при сирингомиелия, тригеминална невралгия и други състояния.

Алергии

Алергичното подуване е често срещано. Това е бързо прогресиращо състояние с подуване на лицето, клепачите, езика, устните, шията. Хистамин-индуциран оток в области с добро кръвоснабдяване и свободна подкожна тъкан. Следователно вазодилатацията, промяната в пропускливостта на стената, води до значително увеличаване на обема на течността и специфична алергична симптоматика.

Цингето например може да предизвика силно сълзене, сърбеж на носа и очите, кихане, обилен воднист секрет от носа или ринорея. Доста често се среща и алергичен оток на крайниците, на местата на контакт със силен алерген или уртикария.

Няма причина?

Да, това може да се случи. По-конкретно, все още няма известна причина за това. И след това се нарича идиопатичен оток, което означава, че се появява без причина. Най-често засегнатите лица са млади жени или малко по-възрастни жени в детеродна възраст. Подуването се появява през лятото, по време на горещия сезон, и особено на подбедриците. Втората локализация е върху пръстите, клепачите. Подуването обикновено се увеличава към края на деня и достига максимална интензивност вечерта. Такова подуване обикновено е характерно за жени с наднормено тегло и различни автономни реакции, като например чести „горещи вълни“. Въпреки това появата на такъв идиопатичен оток се свързва със стреса, евентуално с продължителната употреба на диуретици и с бременността.

Излекуван или предизвикан от лекарства оток

Говорим за оток, предизвикан от лекарства. Ако пациентите получават високи дози кортикостероидни хормони, приемат бета-адреноблокери за понижаване на кръвното налягане или калциеви блокери, макар и невинаги, развиват локален оток. Най-често срещани: стъпала и подбедрици, лице и предмишници. В някои случаи заедно с отока може да се наблюдава и зачервяване на кожата или хиперемия. Вторият вид ятрогенен оток, причинен от медицинска намеса, е последица от премахването на регионални лимфни възли като палиативна операция при злокачествени новообразувания.

Най-опасните: оток на мозъка, белодробни и..

От всички описани видове отокИма три от най-опасните, които могат да бъдат фатални. Първият е мозъчен оток. Той е най-лошият за лечение и има най-висока смъртност. Мозъчният оток обикновено се причинява от тежък хеморагичен инсулт, субарахноидален кръвоизлив с продължителен вазоспазъм. Тежка мозъчна травма, наличие на маса в черепната кухина.

Бързото повишаване на вътречерепното налягане води до оток на меките тъкани и налягането няма къде да излезе от затворената костна топка в черепа. Поради това възникват различни видове оклузии, една от най-опасните от които е тази на мозъчните тонзили в големия тилен отвор. Всички структури, разположени в задната черепна ямка, са силно притиснати и смъртта настъпва в резултат на спиране на сърцето и дишането, тъй като в близост се намират най-старата и жизненоважна част на мозъка – мозъчният ствол и продълговатият мозък. В големия тилен отвор се намира вазомоторният и дихателният център, който регулира дишането и кръвообращението.

Вторият вид оток, която също е опасна, но може да бъде успешно овладяна, дори амбулаторно, е сърдечната астма или белодробният оток. Налице е повишено налягане в лявото предсърдие, тъй като лявата камера не е в състояние да подава кръв към аортата и налягането се повишава в малката кръвоносна система, т.е. в белите дробове. Кръвта се влива под налягане в белодробната тъкан и започва масирана кашлица и задушаване. Пациентът започва да отхрачва голямо количество розови и пенести храчки. Лечението се ограничава до драстично намаляване на венозното връщане на кръв към сърцето. Горещите вани за ръцете и краката или увиването на крайниците с турникет могат да помогнат. Пациентът получава сърдечни лекарства, нитроглицерин, диуретици, кислород.

Какъв е третият види смъртоносен оток на белите дробове? Мозъкът и белите дробове са жизненоважни органи. Ако белите дробове са наситени с течност, те няма да могат да обменят газове и човек ще умре много скоро. Подуването на мозъка, разместването и рязкото навлизане в жизненоважните структури на мозъчния ствол и продълговатия мозък водят до необратима исхемия и смърт.

Но има и друг вид оток, Това може да бъде фатално, но не се засягат жизненоважни органи. Какъв вид е отокът?? Това е оток на ларинкса – дори не на целия ларинкс, а на лигавицата и субмукозата, богата на кръвоносни съдове. Тя е резултат от остра алергична причина, като например реакция на множество ужилвания от оси или пчели в областта на лицето или шията, или тежка алергична реакция, като например реакция на скариди или треска.

Предвестник на такъв масивен оток могат да бъдат бързо прогресиращи симптоми, като уртикария, сърбеж по кожата, последвани от алергичен ринит с масивно отделяне на бистра назална течност, оток на меките тъкани на лицето или ангиоедем. Задух или алергичен бронхоспазъм. В някои случаи отокът на меките тъкани, лигавицата и субмукозата на ларинкса е толкова силен, че напълно блокира дихателните пътища и човек бързо умира от задушаване, сякаш белите му дробове са блокирани. Точно това се случва, като подутата лигавица на ларинкса действа като тапа.

Как да помогнем на човек? Помощта трябва да е много бърза, ако не и светкавична. Разбира се, когато симптомите започнат да се проявяват, те могат да бъдат предотвратени чрез прием на антихистамин, като Suprastin или Tavegil, или чрез поставяне на интрамускулна инжекция. Ако това е неефективно, може да се извика линейка и да се направи интравенозна инжекция с дексаметазон. Тези мерки вероятно ще бъдат успешни и няма да се развие прогресиращ оток на ларинкса. Но ако тя вече се е развила, единствената мярка е да се възстанови проходимостта на горните дихателни пътища.

Ако има реаниматор с ларингоскоп и тръба за интубация, той може да направи това бързо и лесно и пациентът вдишва в пълен бял дроб. Но ако не разполагате с количка..? Всеки лекар или дори всеки, който знае основите на първата помощ, може да помогне. Извършва се чрез бърза операция – коникотомия – когато с остър инструмент се пробива трахеята между хрущялните пръстени и в образувалия се отвор се вкарва някакъв кух предмет, така че пациентът да може да диша през отвора, направен под мястото на подуването. В краен случай няколко дебели игли, които лекарите наричат „въздушни игли“, могат да бъдат поставени между хрущялните пръстени на трахеята, на мястото, където няма развита съдова мрежа. Задачата на дихателните пътища е да възстановят налягането във флаконите с инфузия, които се накапват върху пациента. Разтворът се влива във вена чрез капкомер, а въздушните мехурчета навлизат през игла за въздух, забита в обърнат флакон на дъното. Няколко от тези игли ще ви предпазят от смърт от задушаване. Разбира се, анестезията не е проблем: разрезът е много кратък и времето е много ограничено.

Някога анестезиолозите-реаниматори в отделението или в курса за спешна помощ обичаха да разказват смразяващи истории за това как подобна ситуация се случва на улицата, на плажа или на пазара. На претъпкано място се хващате за гърлото и падате. Някой се втурва към него, но за изненада на минувачите този човек изважда сгъваем нож или още по-лошо, счупва бутилка „с роза“ и се опитва да прободе падналия човек в гърлото допълнително. Хората се опитват да издърпат лудия, но се оказва, че това е лекар и той спасява живота му, като прави единственото правилно нещо. И най-важното е, че не се намесва, въпреки че понякога тези случаи с активни, но неинформирани странични наблюдатели завършват с полицията и до изясняване на всички обстоятелства, могат да струват на лекаря-оцелял много изхабени нерви. Но да се върнем на темата за отоците след отстъплението.

Фармакотерапия на отока

Видяхме, че има много различни причини за оток, но същото не може да се каже за лекарствата, използвани за тази патология. Съществуват само две основни групи лекарства – диуретици и клас венотоници, които влияят върху метаболизма на венозната стена. Познати са няколко диуретици, но венотониците са много повече, тъй като съдържат растителни съставки. Днес ще разгледаме група диуретици в прегледа на лекарствата, както и няколко лекарства, които намаляват локалния оток в долните крайници. Както си спомняме, диуретиците намаляват общия обем на водата в организма и действат „повсеместно“.

Диуретиците могат да се използват при локални и общи отоци, а лекарствата, подобряващи венозния отток – само при отоци на крайниците, и то ако причината за тях е разширена вена или хронична венозна недостатъчност. В този преглед няма да разглеждаме лечението на алергични и възпалителни отоци. Вече има статии за лекарства за алергии, съвременни лекарства за артрит, НСПВС.

Нашият преглед на диуретици описва само локални и ефективни лекарства, които са регистрирани в Руската федерация. За всяко лекарство е посочено първо международното непатентно наименование или INN, последвано от наименованието на оригиналното лекарство, пуснато за първи път на пазара, ако има такова, и синонимите на различните търговски копия. Ще бъде посочен и диапазонът от цени, на които това лекарство се предлага във всички аптеки в Руската федерация. Цената е валидна за началото на 2021 г. Настоящият списък не е класация, проучване или извадка. Информацията е предоставена само с цел ориентиране и не представлява реклама на лекарство или производител. Следните лекарства могат да бъдат предписани само от лекар, като се вземат предвид диагнозата, показанията и противопоказанията.

Цялата информация за лекарствата е изключително от официални, свободно достъпни ръководства и препратки към международни медицински бази данни (Pubmed, протоколи на Cochrane, рецензирани медицински списания на HAC). Препратките са приложени в текста. Всички изброени по-долу лекарства са включени в национални и международни насоки, протоколи и алгоритми за лечение на общия оточен синдром, в нефрологичната практика и за лечение на хроничната венозна недостатъчност на долните крайници.

Лекарства за подуване, общи и местни

Диуретици, известни също като диуретици

Диуретиците са панацея за локални и общи отоци. Но тъй като те действат системно, основната цел е да се намали общото количество излишна течност в организма. В началото на лечението е задължително да спазвате правилата за форсирана диуреза. Това означава, че пациентът трябва да следи за приема на течности. Обемът на урината трябва да бъде поне с 200-300 ml по-голям от общия прием на течности на ден. Пациентът трябва да има стабилно телесно тегло и да не пие големи количества вода. Ето защо лечението с диуретици трябва да започне с малки дози, а лекарят ще увеличи тази доза при необходимост. Веднага след като отокът изчезне или обемът му значително намалее, дозата на диуретиците се намалява или се спира напълно. Какви диуретици има??

Осмотични диуретици

Диуретици, които действат изключително върху физическия ефект на осмозата. Осмозата е процес, при който молекулите на течностите се изтласкват към по-висока концентрация в присъствието на полупропусклива мембрана, която ги отделя. Анестезиолозите и специалистите по интензивно лечение обичат тези лекарства, тъй като те се филтрират добре от бъбреците, не се абсорбират, подобряват осмоларитета на кръвната плазма и могат да повлияят на електролитния баланс. Манитол и манитол са домашно приготвени. Манитол или Mannitol се прилага само интравенозно и почти винаги се използва в болница, например в неврохирургично отделение. Второто лекарство, което лекарите обичат да предписват амбулаторно, за да намалят вътречерепното налягане, е добре познатият диакарб. Разгледайте ефектите им един по един.

Манитол (Mannitol)

Оценка: 4.9

Манитолът се използва само при тежки състояния. Използва се при мозъчен оток, глаукома, остра бъбречна недостатъчност, епилептичен статус и отравяне с барбитурати – все състояния, при които бързо се повишава вътречерепното налягане. Ето защо манитолът може да се счита, без никакво преувеличение, за спасител от смърт. Той може да се прилага само интравенозно и се използва заедно с диуретици с контур, напр. фуроземид, за да се обърне общото увеличаване на течностите.

Тъй като лечението се провежда при строг контрол на хемодинамиката и водно-електролитния баланс, манитолът се използва главно в отделенията за интензивно лечение. Затопляне на лекарството на водна баня до телесна температура преди употреба, особено ако се прилага голямо количество от него. Една опаковка Mannitol (бутилка от 400 ml) струва приблизително 100 Леви., но никой не го купува в аптеките, защото в болниците винаги го има и не се предписва амбулаторно „вкъщи“. И Mannitol, и Mannitol са домашно приготвени.

Предимства и недостатъци

Въпреки че е животоспасяващо средство, той е противопоказан при хеморагичен инсулт и субарахноидален кръвоизлив, тежка дехидратация, тежки спадове на концентрацията на калий и натрий в кръвта с хлор, остра тубулна некроза. Манитолът също може да предизвика странични ефекти. Те включват спазми и сухота в устата, жажда и понижаване на кръвното налягане, тахикардия и дори халюцинации. Ето защо той е болнично лекарство, като при повечето пациенти с глаукома може да се прилага като „дневна“ инжекция, но под наблюдението на лекар.

Ацетазоламид

Оценка: 4.8

Това лекарство действа върху един-единствен ензим – карбоангидаза в бъбреците. В резултат на това се намалява обратната абсорбция на бикарбонат, натрий и калий в кръвта. Лекарството повишава рН на урината, т.е. намалява киселинността, увеличава отделянето на урина и води до намаляване на вътречерепното и вътреочното налягане. Диакарб има антиконвулсивно действие. Затова това лекарство се приема не само за оток, но и за глаукома, епилепсия и синдром на вътречерепна хипертония. В случай на оток лекарството се прилага веднъж дневно, с еднодневна почивка. Интересен феномен за диакарб е „таванът“ на дозата, т.е. по-нататъшното увеличаване на дозата не увеличава диуретичния ефект. Диакарб се предлага в таблетки от 250 mg, а опаковка от 30 таблетки на местната компания Akrichin ще струва от 220 до 300 Леви.

Силни и слаби страни

Невролозите смятат, че диакарбът е панацея при всяко съмнение за повишено вътречерепно налягане, главоболие с пръски или притискаща болка в окото. Но трябва да се вземат предвид неговите странични ефекти. Много често приемът на Диакарб причинява загуба на апетит, нарушения на вкуса, замаяност и умора. Броят на често срещаните странични ефекти е много голям, но за щастие много от тях са редки. Редките странични ефекти включват апластична анемия, преходно късогледство, фотосенсибилизация и хипертония.

Има и много противопоказания, които трябва да се вземат предвид. Те включват чернодробна недостатъчност с риск от енцефалопатия, подкиселяване на кръвта или метаболитна ацидоза, бременност, кърмене и деца под 3-годишна възраст, ниски концентрации на кортикостероидни хормони или хипокортицизъм и болест на Адисон. Диакарб трябва да се използва с голямо внимание при пациенти с диабет, тъй като при тях има повишен риск от хипергликемия. При продължителна употреба на диакарб може да се появи сънливост, затова не се препоръчва шофиране или работа с опасни машини.

Тиазидни диуретици

Благодарение на тези диуретици, без да преувеличаваме, продължителността на живота на много и стотици хиляди и милиони възрастни хора се е увеличила, тъй като лекарства като хидрохлортиазид и индапамид са включени в много комбинирани хипотензивни лекарства, в които активната съставка, като например ангиотензин рецепторен блокер, е подсилена от диуретик. (Lorista N, Gizaar, Vasotenz, Lozap Plus).

Те имат диуретичен ефект, освобождават натрий от организма и действат върху тубулите на нефрона. Увеличава отделянето на калий и магнезий в урината, но намалява отделянето на калций и пикочна киселина. Те се използват като диуретик при сърдечни отоци и особено при отоци при пациенти с хипертония, но не като спешно лечение, а като планирана терапия.

Не се препоръчва при пациенти с нарушена бъбречна функция, тъй като това може да доведе до интерстициален нефрит и да причини или влоши бъбречната недостатъчност. Тъй като всички тези лекарства отделят калий, те не се препоръчват, когато се приемат при ниска концентрация на калий в кръвта или хипокалиемия, както и при подагра. Въпреки това, ако се използват в малки дози, като добавка към хипотензивно лекарство, рисковете от приема им са много по-малки.

Хидрохлоротиазид (хипотиазид)

Оценка: 4.9

По принцип всички диуретици са евтини и хипотиазидът е типичен в това отношение. Хипотиазид се предлага на цени, вариращи от 47-120 Леви. в опаковка, 100 mg таблетки, № 20. Хипотиазидът се произвежда от унгарската компания Hinoin и се счита за средно силен диуретик. Той е по-силен от калий-съхраняващия диуретик верошпирон и по-слаб от диуретиците с контур, като фуроземид. Те са разгледани по-долу.

Хипотиазид не оказва влияние върху киселинно-алкалното равновесие в организма. Отстранява и магнезия, но задържа калция и солите на пикочната киселина. Диуретичният ефект започва час и половина по-късно, достига своя връх след 4 часа и отшумява след 10-12 часа. Лекарството е в състояние да понижи леко кръвното налягане чрез намаляване на обема на циркулиращата течност в организма, но също така намалява ефективността на вазоконстрикторите, напр. капки за нос, съдържащи алфа-адреномиметични средства.

Показан е за употреба предимно при артериална хипертония, при оток и при широко разпространен оток, при портална хипертония и по време на лечение с кортикостероиди за предотвратяване на оток (като профилактично средство). Показан е и за предотвратяване на камъни в пикочните пътища, съдържащи калций.

Хипотиазид се използва при възрастни от 25 до 50 mg веднъж дневно, като монотерапия или заедно с други хипотензивни лекарства. Понякога е достатъчна доза от 12,5 mg. Може да е необходим един месец лечение, за да се постигне оптимален ефект, а хипотензивният ефект продължава една седмица след края на лечението, което е много удобно. Що се отнася до отока, първо трябва да се даде таблетка от 100 mg дневно или веднъж на всеки два дни, последвана от по-малка доза, както е предписано от лекаря.

Предимства и недостатъци

Абсолютните предимства на лекарствата са мекото им действие, ниската цена и възможността да се приемат само веднъж дневно или всеки ден. Трябва да се вземат предвид и страничните ефекти. Намалява калия, магнезия, увеличава плазмения калций с всички специфични симптоми – от умора и възбуда до мускулни крампи. Те включват влошаване на холецистит и панкреатит, замаяност, главоболие, понякога левкопения и тромбоцитопения и дори уртикария и респираторен дистрес синдром. Хипотиазид може също да намали ефикасността. Предозирането може да причини тахикардия и ниско кръвно налягане, а поради загубата на калий могат да се появят крампи в прасците, гадене и повръщане. Лекарството може да взаимодейства и с много други лекарства. Засилва ефекта на сърдечните гликозиди и ефектът му върху диурезата отслабва, ако се приема заедно с нестероидни противовъзпалителни средства.

Циклични диуретици

Това са диуретиците, които всички познават, тъй като сред диуретиците с контурна структура е добре познатият фуроземид или лазикс. Тези лекарства са доста силни, но с краткотраен ефект. Те също така увеличават съдържанието на натрий, като повишават секрецията на хормона ренин и активността на ангиотензин-алдостероновата система. Основното предимство на тези диуретици е използването им като спешно средство за лечение на отоци в случаи на хронична сърдечна недостатъчност, масивни отоци на краката, асцит и белодробен оток.

Всички форми на контурни диуретици се предлагат под формата на ампули и таблетки. Те се използват интравенозно, интрамускулно и перорално. Въпреки това трябва да се внимава, тъй като високите дози фуроземид, особено при пациенти в напреднала възраст със сърдечни аритмии, поради спадане на плазмените концентрации на калий, могат да предизвикат пристъп на предсърдно мъждене, а при по-млади пациенти – краниокардит или нощни крампи в прасците, също свързани с отмиване на калия. Поради това е препоръчително да приемате калиеви таблетки заедно с диуретици.

Фуроземид

Оценка: 4.9

Фуроземид, известен още като Lasix, е референтният и най-известен диуретик. Цената му не е висока. Фуроземид в стандартната доза от 40 mg таблетки е евтин и може да бъде закупен дори по-евтино от 20 Леви. за 50 таблетки. Тъй като е постоянно включен в списъка на жизненоважните и основните лекарства, той се произвежда от много голям брой фармацевтични компании. Това са македонският „Алкалоид“ и българската „Балканфарма“, „Белмедпрепарати“ и „Биосинтез“, „Далхимфарм“ и „Верофарм“, „Канонфарма Продакшън“ и московският „Ендокринен завод“, „Новосибхимфарм“ и „Озон“, датският „Никомед“ и българският „Фармхим“, списъкът е дълъг.

Фуроземид е популярен, защото е диуретик, който е бърз, силен и краткотраен. Това е много важно в спешното отделение. Лекарството принадлежи към високоактивните диуретици и бързо помага за възстановяване на баланса на течностите при дифузни отоци и дори при напреднала хронична сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза и нефротичен синдром. Той се използва рутинно в спешното отделение при сърдечна астма и мозъчен оток, при бременни жени при еклампсия и за понижаване на кръвното налягане при хипертонична криза. Накратко, това е наистина много добро, качествено и евтино лекарство.

Фуроземид при оток трябва да се приема първоначално по половин таблетка, от 20 mg, веднъж дневно. След това дозата може да бъде увеличена под строг лекарски контрол, ако е необходимо, като се провеждат контролирани лабораторни изследвания за калий, натрий, магнезий и хлорид. Трябва да се помни, че максималната доза при перорален прием е 6 mg на килограм телесно тегло, така че максималната допустима доза за 100-килограмов възрастен е 600 mg на ден, което е 15 таблетки! Но това е максималната доза и на практика тя почти никога не се предписва, а ако се предписва, то тя се предписва в болници под строг контрол. Освен това такива високи дози се получават чрез постепенно увеличаване на дозата, когато се види неефективността на ниските дози.

Предимства и недостатъци

Бързият и активен фуроземид има своите недостатъци. Не трябва да се прилага, ако има тежко чернодробно или бъбречно увреждане, ако има обструкция на пикочните пътища, включително уролитиаза, стеноза и белези на уретрата и пикочния мехур. Не е показан при подагра и хиперурикемия, високи нива на захар и хипергликемична кома. Не трябва да се използва при декомпенсирани клапни сърдечни заболявания – митрална и аортна стеноза. Противопоказан е при панкреатит и остър инфаркт на миокарда.

Съществува и цял списък от заболявания и състояния, при които фуроземид може да се използва, но само с голямо внимание. Хиперплазия на калиевия тиопентал, диабет, мозъчна атеросклероза, бременност и кърмене. За бременността и периода на кърмене са известни. Всяко лекарство трябва да се дава само ако е вероятно ползата от лечението да надхвърли потенциалния риск за бебето.

Фуроземид има много странични ефекти и те са продължение на неговите предимства: бързина и сила. Това е тежко спадане на кръвното налягане, колапс и тахикардия, които причиняват сърдечни аритмии. Замаяност и сънливост, сухота в устата и жажда, намалена сила и общо обезводняване. Но най-често бързото приложение на фуроземид (когато се прилага интравенозно) води до рязко спадане на плазмения калий, а при възрастни пациенти с ритъмни нарушения това може да доведе до пароксизмално предсърдно мъждене. Ето защо, когато се предписват контурни диуретици, потенциалната загуба на калий и магнезий трябва да се компенсира незабавно чрез предписване на подходящи лекарства (Panangin). Приема се, че предозирането на фуроземид може да доведе до рязко спадане на кръвното налягане и шок, до развитие на остра бъбречна недостатъчност с анурия или пълно отсъствие на урина, до травматични процеси със съсирване и т.н. Заключение: фуроземидът е много ефективен и полезен, но само в опитни ръце.

Торацемид (Diuver, Trigrim, Lotonel)

Оценка: 4.8

В продължение на десетилетия безспорен лидер сред диуретиците е фуроземид, който се използва за различни цели още от времето преди Гагарин да полети в космоса през 1959 г. И все още се използва при хронична сърдечна недостатъчност, особено във фазата на остра декомпенсация или дори в терминалната фаза, в спешното отделение, за облекчаване на хипертонични кризи.

Но все пак има странични ефекти. Това е тежък и неуправляем спад на нивата на калий в кръвта, който може да настъпи и е особено опасен при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения и постинфарктни аритмии. При фуроземид императивното желание за уриниране се появява 1-2 часа след приема му. В пиковия момент може да се появи замаяност и бързо спадане на кръвното налягане при изправяне или ортостатична хипотония. Всички тези недостатъци са наложили разработването на ново лекарство.

Това лекарство е създадено сравнително скоро, през 2011 г. На пазара вече се предлага нов диуретик с продължително действие – торасемид.

Механизмът му на действие е приблизително същият като на фуроземид, но вероятността да предизвика отделяне на калий в урината е много по-малка, тъй като за разлика от фуроземид той блокира действието на алдостерона. Пациентите са изложени на много по-малък риск от развитие на хипокалиемия. Освен това торацемид е капсулиран в специална форма, която позволява бавно освобождаване на активната съставка. Това означава, че резки колебания в плазмата почти не съществуват, те са изгладени. Тази форма води до устойчив и сравнително дълготраен ефект след прием.

Предимства и недостатъци

По отношение на фармакокинетиката торацемид има много по-висока бионаличност – 80% спрямо 50% за фуроземид. В същото време в тялото тораземид се абсорбира изолирано от приема на храна и може да се използва по всяко време на деня, диуретичният ефект е по-управляем и по-предвидим, диурезата срещу тораземид е по-надеждна.

Това му позволява да се използва почти винаги под формата на таблетки, а не в ампули, за разлика от същия фуроземид. Освен това забавеното освобождаване на торацемид не води до пикова концентрация в кръвта и пациентите не получават припадък или статична хипотония при изправяне. Торацемид е много добре проучено лекарство,Ефективността му е потвърдена в големи многоцентрови проучвания, връзка към една от тях.

В това проучване са участвали 1377 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност от различни класове, които са приемали както торацемид, така и фуроземид и други диуретици. Ефикасността е оценена чрез поносимост към лечението, динамика на симптомите, серумни плазмени нива на калий и смъртност като крайна точка. Резултатите показват, че торацемид е бил значително по-ефективен от фуроземид, например по отношение на броя на регистрираните случаи на хипокалиемия и по-ниска обща смъртност в групата на торацемид. Съответно тези пациенти са имали по-нисък общ риск от сърдечносъдова и внезапна смърт.Други аспекти на торацемид са добре описани в„Лекуващ лекар“, 2015 г., брой 4.

В същото време торацемид е на разположение, така че неговата опаковка от 20 таблетки от 10 mg, произведена от израелската компания Teva, ще струва от 340 до 470 rbl., Приема се пестеливо и с по-голямо удобство и по-малък риск от фуроземид или Lasix.

Калий-съхраняващи диуретици

Тези лекарства се наричат калий-съхраняващи диуретици. Вече казахме достатъчно за факта, че описаните по-горе диуретици премахват натрия, но водят и до загуба на калий. Така че появата на диуретик, който предотвратява загубата на калий, е истинско спасение за компрометираните групи пациенти.

Разбира се, тези диуретици имат слаб диуретичен ефект, но задържат калия и са показани за лечение на различни общи отоци. Те включват нефропатия, подагра, цироза на черния дроб и захарен диабет, сърдечна недостатъчност. Тези лекарства се приемат вътрешно, но не се очаква да имат някакви забележими ефекти. Те не увеличават количеството на отделената урина „в пъти“, а с около 1/5 от първоначалното количество. Това означава, че пациентът няма да уринира на 100%, както преди, а на 120%. Освен това обхватът на калий-съхраняващите диуретици е ограничен до почти едно-единствено лекарство – спиронолактон.

Спиронолактон (VeroSpiron, VeroSpironolactone, VeroSpilactone, Aldactone)

Оценка: 4.9

В сравнение с фуроземид верозепирон е значително по-слаб и по-мек диуретик. Разходите са ниски. Опаковка от 20 таблетки от 25 mg ще струва между 63 и 100 Леви. Верошпирон се произвежда от унгарската компания Gedeon Richter. Силата на Верошпирон е, че не извежда калия от организма. Механизмът му на действие е малко по-различен – той се конкурира с антагониста на алдостероновия хормон, наречен антидиуретичен хормон. В бъбречните тубули спиронолактонът увеличава екскрецията на натрий и хлор в урината.

Спиронолактонът намалява киселинността на урината, така че може да се използва при лечение на уролитиаза. Той също така леко понижава кръвното налягане, но не веднага, а около третия или петия ден от лечението. Показан е при артериална хипертония, но винаги в комбинация с други лекарства. Когато става въпрос за оток, това е предимно хронична сърдечна недостатъчност, но тя трябва да се допълва с други лекарства, предписани от кардиолог. Тъй като не блокира калия, той е по-безопасен при различни ритъмни нарушения, свързани със сърдечна недостатъчност.

Важни показания са вторичният хипералдостеронизъм, асцитът и цирозата с оток. Това е и първичен висок алдостерон или синдром на Кон, но се предписва само за кратко и преди операция. Обикновено се предписва Верошпирон в дози от 50 до 100 mg веднъж дневно, с последващо увеличаване на дозата, но не повече от 200 mg. Най-високата необходима доза е при хипералдостеронизъм и при значително намаляване на калия в кръвта, до 400 mg дневно в два или три приема. Лечението на отоци, свързани със сърдечна недостатъчност, е около една седмица, като може да се наложи и по-дълго, но по преценка на лекаря.

Предимства и недостатъци

Голямото предимство на Верошпирон е неговият потенциал за спестяване на калий и това го прави различен от по-силните, но по-груби аналози на лекарствата с цикъл. Въпреки това, той може да има странични ефекти като гадене, летаргия, намален брой на белите кръвни клетки в плазмата, повишен креатинин и пикочна киселина с урея, задържане на калий и дори загрубяване на гласа при жените и гинекомастия при мъжете. В някои случаи може да причини мускулен спазъм и оплешивяване. Верошпирон може да действа с други лекарства. Ето защо, за да се избегнат несъвместимости и странични ефекти, е препоръчително да се предписва в кратки курсове, в препоръчаните дози и под наблюдението на специалист.

Лекарства за премахване на синдрома на локалния оток при CVI

Хроничната венозна недостатъчност на долните крайници или разширените вени може да се нарече бич на цивилизацията. Праволинейността като начин на придвижване на човека затруднява венозното оттичане от долните крайници нагоре и е било необходимо еволюционно да се усвои специален механизъм, който да противодейства на земното притегляне, осигурявайки приток на венозна кръв към дясното предсърдие в изправено положение.

За да може тази кръв да се влее във вените и след това в сърцето, ми липсва само напрежението на лявата камера. То вече не се усеща, тъй като след преминаването през капилярната мрежа артериалното налягане вече не действа върху венозната кръв и във вените няма „налягане“. Затова е необходим друг механизъм, за да може кръвта да тече нагоре, и това е системата на клапаните. Мускулните движения на краката бавно насочват кръвта от вените и тя се изтласква от тях, грубо казано, но не в различни посоки, а само нагоре, тъй като клапите във вените пречат на пасивното ѝ изтичане надолу.

Така венозната кръв постепенно се издига все по-високо и по-високо – в бедрените вени, в тазовите вени, във вена кава и накрая навлиза в дясното предсърдие. Оттам дясната камера я изпраща през белодробната артерия до белите дробове за насищане с кислород.

Някои хора смятат, че наименованието „белодробна артерия“ е неправилно, тъй като артериите съдържат алена, богата на кислород артериална кръв. Това е почти винаги вярно, но с изключение на малката кръвоносна система.

Всъщност артериите в анатомията са всички онези стволове и съдове, в които кръвта се изхвърля от вентрикулите. Да, артериалната кръв се изтласква от лявата камера, но венозната кръв се стича от дясната камера към белите дробове и не можете да направите нищо по въпроса. От друга страна, белодробните вени, влизащи в лявото предсърдие, пренасят алена, обогатена с кислород кръв. Това е местоположението на съдовете, а не съставът на съдържащата се в тях течност.

Но в долните крайници все още има малки перфориращи вени, които се намират между дълбоките централни вени и подкожните съдове. Те не вървят вертикално и оттам започват вариците и подуването. Еластичните влакна и гладката мускулатура на венозната стена започват да се разтягат, клапанният механизъм започва да пропуска венозната кръв в различни посоки, кръвта започва да тече надолу под действието на гравитацията, а перфориращите съдове се препълват с кръв, която не се стича на правилното място. Това състояние се нарича венозен рефлукс, обемът на кръвта постепенно става все по-голям и се появяват характерните симптоми и признаци на разширени вени.

Симптоми и признаци на различните етапи на разширени вени

Основните симптоми на разширените вени са умора и тежест в краката вечер и в края на деня, крампи в мускулите, които отначало са редки, а след това зачестяват. Крампите са вид мускулна контракция, която идва от „отчаяние“, а крампите изтласкват кръвта нагоре. Постепенно се натрупва изтръпване на краката с различни неврологични симптоми, като намалена чувствителност и „усещане за пълзене“.

При прегледа на тези оплаквания обикновено няма клинични признаци на разширени вени и венозни възли, но след това започват да се появяват видими промени. Една от първите промени е значителното подуване на подбедриците и стъпалата вечер. Стъпалата и долната част на краката понякога са много по-дебели и масивни. И ако се налага да носите тесни обувки вечер, в които кракът се вписва добре на сутринта, възникват проблеми.

Тук, при разширените вени, механизмът на подуване е много различен от този при хроничната сърдечна недостатъчност. Там се наблюдава комбиниран левокамерен и бъбречен дефицит, а в организма се натрупва излишна течност като цяло. Има задържане на течности в белите дробове, в корема като асцит, в перикарда и плеврит. Резултатът може да е била обща анасарка, при която почти всички органи и тъкани са били наситени с вода.

Сърцето няма нищо общо с разширените вени: кръвта, след като се спусне надолу по течението, започва да се просмуква през дефектната съдова стена, разделяйки се на кръвни клетки и плазма. Кръвната плазма постепенно се превръща във вид тъканна течност и образува отоци. И в началните етапи оток се появява и изчезва, и ако вечерта, за да се вдигне краката нагоре, лежи на леглото, тя ще донесе значително облекчение и изчезване на оток. Но след това отокът става постоянен и започват да се появяват видими промени в кожата:

1. се появяват телеангиектазии или паякообразни вени;
2. Вените на краката започват да изпъкват под формата на възли и извити ленти под повърхността на кожата;
3. настъпват промени в пигментацията, появяват се пигментни петна и петна по кожата отдолу;
4. Кожата на подбедриците и стъпалата изтънява;
5. Част от вените започват да изпъкват над повърхността на кожата под формата на различни възловидни модели.

Тогава се появяват трофичните нарушения. Това причинява варикозен дерматит, хиперпигментация и суха кожа на краката. В резултат на това кожата изтънява и в крайна сметка се появяват усложнения в късен стадий. Те включват трофични язви, екземи, тромбофлебит, водещ до септични усложнения, инвалидност и дори белодробна емболия, която много бързо може да доведе до смърт.

Диосмин + хеспередин (Detralex, Venarus, Venolife Duo, Detravenol, Phlebaven)

Оценка: 4.9

Тук ще разгледаме едно от най-ефективните лекарства: Детралекс, който се използва под формата на таблетки.

Това е едно от най-популярните и рекламирани лекарства на пазара и се класифицира като венотоник или флеботоник. Наименованието говори само за себе си; тези лекарства увеличават функцията на мускулите и съдовете и повишават тонуса на съдовата стена. Просветът на съдовете намалява, рефлуксът намалява, тъй като обемът на кръвта, която тече надолу, намалява, клапите започват да се затварят по-добре и функцията им се подобрява.

Вследствие на това венозният отток се подобрява интензивно, тъканното налягане намалява и започва да се оттича тъканна течност. Намаляването на обема на тъканната течност намалява налягането в малките капиляри и малките венули и се отразява на кръвния поток. Вискозитетът намалява, а потокът се увеличава. Ако пациентът е известен с тенденция към съсирване или хемоконцентрация, както казват лекарите, това води до склонност към тромбоза, тромбофлебит и трофични възпалителни нарушения.

Какво представляват венотониците? Почти всички те са от растителен произход и поради това могат да се разглеждат като нещо средно между лекарства, билкови лекарства и хранителни добавки, въпреки несъмнената им ефективност. Съдовата стена се повлиява добре от биофлавоноиди: рутин, дихидрокверцетин, екстракти от червено грозде и други лекарства.

Естествено, за да се намали локалното подуване на краката, е препоръчително комплексно лечение, като например таблетките Detralex, комбинирани с локален препарат Lyoton-1000 под формата на гел, съдържащ хепарин, който предотвратява тромбозата и подобрява притока на кръв. Упражненията, начинът на живот и носенето на превантивно бельо с нулева степен на компресия са допълнително важни.

Детралекс се състои от два растителни компонента, силно активни венотоници: хесперидин и диосмин. Поотделно те са добри, но заедно се превръщат в едно от най-мощните средства за лечение на разширени вени и подуване на краката. Една опаковка от 30 таблетки Detralex не е евтина, около 1500 Леви. за едномесечен курс. Но продуктът се произвежда от френската компания Servier и е с френско качество. Детралекс се продава и като суспензия за вътрешно приложение, също от 30 дози в опаковка. Окачването също е предназначено за едномесечен курс и струва малко повече – 1500-1700 Леви., също се произвежда от Servier.

Основната активна съставка в Детралекс са биофлавоноиди с висока чистота и всичко, което казахме по-горе за техните механизми, важи изцяло и за Детралекс. Те намаляват венозния лумен, увеличават устойчивостта на капилярите на стрес, намаляват количеството на тъканната течност и премахват подуването на краката. Показания за употреба на лекарството са началните симптоми на разширени вени, болка и тежест в краката, спазми и оток. Но Детралекс може да се използва и за лечение на хемороиди, венозни язви. Приема се по една таблетка дневно, а курсът на лечение може да бъде дълъг – до една година, под наблюдението на флеболог или съдов хирург. Детралекс се използва и при лечение на венозен застой в таза.

Предимства и недостатъци

Детралекс е високоактивно комбинирано лекарство и има странични ефекти, особено при високи дози при лечение на хемороиди, когато трябва да се приемат по няколко таблетки дневно. Най-често срещаните симптоми са гадене, диария и дискомфорт в корема. Рядко се появяват обрив и сърбеж. Лекарството е противопоказано при кърмещи и бременни жени, а при лечението е препоръчително употребата на Detralex да се съчетае със здравословен начин на живот и носене на компресивни дрехи.