Кой, кога и защо се нуждае от тонзилектомия или отстраняване на сливиците

Може би най-известната и популярна операция в клиниката по УНГ е тонзилектомията или, както се казва, отстраняването на сливиците. Десетки хиляди пациенти годишно се подлагат на операцията, както деца, така и възрастни (но по-рядко). По съветско време това е болезнена и кървава операция, придружена от болка, страх и още по-болезнено чакане.

Оттогава са минали 40 години и хирургичните техники са се променили драстично. Но тъй като родителите и възрастните, на които се препоръчва отстраняване на сливиците, имат толкова много въпроси, а не винаги е възможно да ги зададат спокойно и да изслушат отговорите на лекаря УНГ, предлагаме ви този текст… Тя помага да се отговори на много въпроси. Първо, нека научим защо са ни необходими сливици и какво представляват те. Едва след това ще е по-лесно да разберете защо трябва да бъдат премахнати.

Какво представляват сливиците??

Сливиците или небцовите сливици са част от лимфоидната тъкан, която обгражда фаринкса като пръстен. Научно този пръстен се нарича ларингеален пръстен на Пирогов-Валдайер или лимфоепителен пръстен.

Имунната система, която ни предпазва от микробна и вирусна агресия от външния свят, се състои от централни и периферни органи на имунитета. Основните органи, контролиращи имунната система, са червеният костен мозък и тимусът или тимусната жлеза, която е много активна в детска възраст. Някои имунни органи са разположени в периферията. Сливиците са съставени от множество лимфни възли, свързани с лимфни съдове, както и от лимфоидна тъкан, която се намира на групи в телесните кухини, които са в контакт с външния свят. Например в дебелото черво има лимфоидни фоликули, а на входа на фаринкса – лимфоепителен защитен пръстен. Този пръстен е един от органите на имунната система, преместен в периферията, „сентинелен пръстен“. А сливиците представляват значителна част от този пръстен.

В допълнение към сливиците или двете небцови сливици, tonsilla palatina, този пръстен включва фарингеалния пръстен, увулата, двете сливици на тръбите и малко количество лимфоидна тъкан отзад и отстрани на фаринкса.

Небцовите сливици или жлези са изработени по специален начин. Пръстенът е богато покрит с кръвоносни съдове и епител, който образува множество ямички или лакуни. Именно тези ямички са склонни да адсорбират патогени, патогенни и опортюнистични микроорганизми, остатъци от мъртви бели кръвни телца и неутрофили, които са се сражавали и са „загинали в битката“ с тях. Ето защо в условия на нисък имунитет самите жлези могат да се превърнат в източник на инфекция, ако не са достатъчно добре почистени. Здравите тонзили съдържат изобилие от зрели лимфоцити в клъстери. В сливиците се намират много плазмени клетки и макрофаги.

Защо са необходими сливиците??

Логично е фарингеалният пръстен да се намира точно преди входа на фаринкса, в началото на храносмилателния тракт. На изхода на стомашно-чревния тракт, в дебелото черво, има подобна лимфоидна тъкан, изпълняваща подобни функции. Жлезите са имунна бариера, сдвоен орган, който произвежда голям брой лимфоцити. Сливиците затварят пръстена и са разположени на „стратегическа точка“: през това кръстовище преминават дихателните пътища от носа към фаринкса и хранопровода, по които с преглъщане бучката храна преминава от фаринкса в хранопровода.

Тази позиция позволява на сливиците практически първи да реагират на навлизането в организма на различни антигени, бактериални токсини и да активират механизма за активиране на имунната защита. Голям брой плазматични клетки позволяват синтеза на антитела или имуноглобулини, особено секреторни от клас А, които защитават лигавиците, а макрофагите участват в елиминирането на патогенни микроорганизми чрез фагоцитоза.

Особено важно е сливиците да функционират правилно при децата. При децата сливиците са физиологично, т.е. нормално хипертрофирани, т.е. имат прекомерно развитие, тегло и размер в сравнение със сливиците на възрастните. Това е процес на еволюция, свързана с възрастта. Бебетата са тези, при които имунната система се формира най-интензивно и започва производството на антитела. Припомнете си, че един от критичните периоди в развитието на детето е възрастта, в която антителата на майката с кърмата вече не са налични, а детето все още не произвежда достатъчно собствени антитела. Следователно свързаната с възрастта хипертрофия на сливиците, както и на другите органи на периферната имунна система, има за цел да съкрати този опасен период от време. Най-големият размер на сливиците е на 6-7-годишна възраст, която, между другото, е възрастта с най-висока честота на различни респираторни вирусни инфекции (ARI) и на тази възраст също има много различни превантивни ваксинации.

Но процесът на развитие на имунната система скоро приключва и след 10-годишна възраст сливиците започват да намаляват размера си. Размерът на сливиците не се променя през живота ни на 16 или 20-годишна възраст. Възниква въпросът: ако сливиците са толкова важни, ако фарингеалният пръстен е пазител на нашето здраве, защо е необходимо пръстенът да се отвори, като се отстранят двете най-големи и най-важни структури на пръстена?? Защо тонзилектомия?

Само за сведение, тонзилектомията е пълно отстраняване на сливиците, при което не остава нито едно парче от органа от двете страни. Много често се извършва друг, по-малко агресивен вид операция, известна като тонзилотомия. При този вид операция, която се извършва при деца на възраст между 3 и 12 години, сливиците се отстраняват частично, за да се остави лимфоидна тъкан, която ще изпълнява някои защитни функции.

Каква е вредата от сливиците??

Постоянното имунно напрежение на сливиците, наличието на бактериални остатъци в техните лакуни, провокира в началото остро възпаление, което всеки познава като възпалено гърло. Съществуват няколко вида възпалено гърло – катарално, фоликуларно, лакунарно и гнойно-некротично. Тези видове са по-тежки. Ако възпаленията на гърлото се повтарят често, се появява автоимунна реакция, която кара имунната система да се насочи към тъканта на сливиците. Защитната функция на сливиците е значително нарушена, а бактериите, които все още са живи в лакуните поради намаления имунитет, активно подпомагат възпалението и в резултат на това острата болка в гърлото се превръща в хронична форма или хроничен тонзилит.

Случайните обостряния на хроничния тонзилит не са толкова тежки, колкото острото възпаление на гърлото. Въпреки това има някои сериозни опасности, които хроничният тонзилит с декомпенсирана имунна система може да причини. Може да се развие ограничено гнойно възпаление, т.нар. паратонзиларен абсцес, който трябва да бъде отворен в болница.

Но най-важната опасност е засилването на автоимунната реакция, когато собствените антитела започват да атакуват собствените си тъкани и процесът се премества от сливиците към различни органи. По този начин хората с хроничен тонзилит, особено със стрептококова етиология, развиват увреждане на съединителната тъкан, ревматичен полиартрит, системен васкулит и всичко онова, което старите лекари са наричали ревматизъм.

Увреждането на съдовете на бъбреците води до гломерулонефрит, пораженията на сърцето причиняват възпаление на мускулната тъкан, възниква миокардит. Но тъй като автоимунната патология много обича съединителната тъкан, тя засяга и ендокарда, който образува фиброзно-клапанния апарат на сърцето. В резултат на това могат да се развият придобити малформации.

Патологията на съдовете на ретината, увреждането на зрението, хроничният тонзилит пречат на възстановяването от много други възпалителни заболявания и могат да прехвърлят обикновена, остра пневмония или остър бронхит в хронична форма. По този начин сливиците, които са здрави в здраво тяло, са мощен индуктор на имунната защита, но засегнати от хроничен тонзилит, се превръщат в заплаха за цялото тяло.

Показания за операция

Ясно е, че една от най-важните индикации за операция е хроничен тонзилит в стадий на декомпенсация, обостряне. Ако сливиците са отстранени в подходящия момент, всички автоимунни възпалителни процеси в организма затихват и не се развиват тежки усложнения. Ето защо основната цел на отстраняването на сливиците е да се премахне тлеещият гноен нидус във фаринкса и да се предотвратят тежки усложнения, включително на вътрешните органи, както инфекциозни, така и алергични.

Сливиците определено трябва да бъдат отстранени, ако има такива:

1. чести, повтарящи се и тежки възпаления на гърлото с висока температура, които остават субфебрилни дълго време след нормализирането им, включително алергии към антибиотици и трудности при лечението. Честотата на възпаленията на гърлото може да надхвърли 7 епизода годишно и обикновено тези повтарящи се възпаления на гърлото протичат със силно увеличение на шийните лимфни възли, в лакунарна или фоликуларна форма;
2. Хроничен, „неприятен“ тонзилит. Да, няма температура, пациентът може да се чувства добре, но ако УНГ лекарят прегледа сливиците отблизо с помощта на фарингоскопия, той ще види, че: тъканта им е отпусната, лакуните са разширени, има течна гной и гнойни тапи. Може също така да забележите, че сливиците имат белези и сраствания от предишни възпаления на гърлото, има подуване, което се разпространява към небцовите устни с тяхното удебеляване, и има увеличение на регионалните лимфни възли. Видът на неспокойните сливици, при който те продължават, също е индикация за операция;
3. лошо лекувано възпалено гърло. Ако консервативното лечение, включително тонзилор, антибиотична терапия, имунотерапия, промивка, се окаже неефективно и неуспешно;
4. процеси във вътрешните органи, свързани с хроничен тонзилит. Те се наричат метатонзилари и ние говорихме за тях по-горе. Те включват ревматоиден полиартрит, гломерулонефрит, ревматична болест на сърцето, капилярна токсикоза, хеморагичен васкулит и всички онези заболявания, с които се занимават нефролозите, кардиолозите и ревматолозите. Те са тези, при които ще отиде пациент с усложнен хроничен тонзилит;
5. Хроничен тонзиларен сепсис, който се диагностицира чрез вземане на кръвна проба за стерилност и хемокултура.

Операция е необходима и ако фонът на хроничния тонзилит е хипертония на щитовидната жлеза с тиреотоксикоза или други сериозни усложнения.

Естествено, винаги трябва да извадите сливиците си, ако по време на епизод на ангина получите усложнение, например паратонзиларен абсцес. Тонзилектомията е показана, ако причинителят е бета-хемолитичен стрептокок от група А, който е отговорен за ревматичния процес и предизвикването на автоимунни реакции.

Кога не трябва да се изваждат сливиците: противопоказания

Но колкото и важни и тежки да изглеждат индикациите за операция, винаги трябва да се добавят фактите от другата страна на везната. Има ситуации, в които въпреки цялата необходимост от тонзилектомия, тя е строго забранена. Те се наричат абсолютни противопоказания. Те включват:

1. предимно заболявания на кръвта, злокачествени новообразувания на кръвта, а именно левкемия, остра и хронична;
2. Нарушения на кръвосъсирването, протичащи под формата на хеморагична диатеза;
3. остра капилярна токсемия;
4. вродени и придобити съдови аномалии на мястото на операцията, като аневризми, съдова дисплазия, или ако по време на прегледа на сливиците може да се забележи, че точно под лигавицата пулсира съд. Това може да доведе до тежко и неконтролируемо кървене, което е животозастрашаващо по време на операция;
5. активна форма на белодробна туберкулоза;
6. тежък захарен диабет;
7. обостряне на психично заболяване;
8. Декомпенсация или обостряне на сърдечно, белодробно, чернодробно или бъбречно заболяване.

Всички други противопоказания са относителни. Това не означава, че в повечето случаи трябва да изчакаме ситуацията да се разреши „от само себе си“ и тогава да можем да действаме, въпреки че понякога това се случва. Относителни противопоказания – това означава, че ако лекарят реши да извърши операцията, съществува определен риск за пациента, който е по-висок, отколкото ако тези противопоказания не са налице. Въпреки това бързото отстраняване на сливиците в този конкретен случай може да донесе много повече полза, отколкото вреда. А необходимостта от обосноваване на операцията в случай на противопоказания е отговорност на лекаря, ако той реши да извърши операцията. Относителните противопоказания включват:

1. Остри инфекции и техният продромален период;
2. Обостряне на хронични заболявания на вътрешните органи или УНГ;
3. Туберкулозен бронхоаденит (в този случай подготовката за тонзилектомия ще се извърши в сътрудничество с фтизиатър);
4. Менструация;
5. Пустулозни кожни лезии, дерматит и фурункулоза;
6. Множество кариеси,
7. Артериална хипертония и някои други състояния.

Захарният диабет трябва да се посочи отделно. По принцип диабетът не е противопоказание за екстракция на сливици и дори високите нива на кетонурия в урината на диабетиците са относително противопоказание. След като това се отстрани и нивото на захарта се понижи до приемливи нива, може да се извърши операция на. Тежкият захарен диабет обаче (напр. с трофични язви, диабетно стъпало) е абсолютно противопоказание, тъй като следоперативната рана заздравява изключително трудно.

По принцип всички подобни опасни състояния трябва да бъдат своевременно отстранени. Ако пациентът има ревматичен процес, сливиците могат да бъдат отстранени след курс на противовъзпалително лечение, когато състоянието се подобри и процесът премине в неактивна фаза. Ако пациентът има артериална хипертония, хипертонична болест, първо е необходимо да се постигнат някои приемливи стойности на кръвното налягане чрез предписване на рационална хипотензивна терапия и едва след това, под покритието на тази терапия, и да се извърши тонзилектомия. В крайна сметка, когато е налице метатонзиларна патология, всичко се решава строго индивидуално, заедно с тесни специалисти.

Подготовка и протичане на операцията

Въпреки че тонзилектомията е малка хирургична процедура, преди операцията трябва да се извършат всички необходими изследвания. Задължително е да се определят Rh факторът и кръвната група, показателите на коагулация, да се направят рутинни изследвания на кръв и урина, да се направи тест за ХИВ, вирусен хепатит В, тест за сифилис и да се вземе орофарингеален тампон за изолиране на опасния патоген на дифтерия при пациент, който може да е носител на болестта, без.

Ако се планира отстраняване на сливиците при малко дете, трябва да се направи томографско изследване на гръдния кош, за да се изключи увеличена тимусна жлеза или тимус – състояние, наречено тимомегалия. Ако оперирате дете, ще ви е необходимо удостоверение от семейния лекар, че детето не е било в контакт с носител на детски инфекции, като това удостоверение е валидно за 3 дни.

Класическа, „кървава“ тонзилектомия

Класическата тонзилектомия се извършва под местна анестезия – така се е извършвала преди много години. Доста силен седативен препарат като Relanium или Seduxen може да бъде приложен интравенозно. Небцето се смазва с местен анестетик, например лидокаин. След това с игла и спринцовка се инжектира разтвор от местен анестетик и адреналин в предния небцеви синус на три места, за да се предизвика вазоспазъм и да се намали вероятността от кървене. През този пръстен се извършва инфилтрация (инжектиране на анестетик) в полюсите на сливиците и в средната част на сливиците.

След това, когато лекарството е подействало, предният кондил се разрязва и полюсът на сливицата се оголва, взема се с щипки или клещи, след което сливицата се оголва до долния полюс, отрязва се и се отстранява с примка. По това време обикновено започва да кърви, кървенето се спира чрез тампонада. Кървящият съд се изолира, прилага се класическа скоба и след това се поставят лигатури. Същото се повтаря и от другата страна, като се отстранява другата сливица.

След операцията пациентът трябва да бъде поставен в леглото настрани, възглавницата трябва да е ниска, защото кръвта може да се влее в стомаха и да причини гадене и повръщане, а пациентът може да вдиша или да аспирира повърнатото. Теоретично с пациента трябва да има някой, особено дете, който да наблюдава всичко, и на врата трябва да се постави пакет с лед, а пациентът трябва да се премести от едната страна на другата. Можете да пиете студена вода най-рано след шест часа. Целият ден на операцията изисква гладуване. От следващия ден нататък може да се дава полутечна храна, но се уверете, че тя не е гореща. Те препоръчват спрейове за анестезия в гърлото, например лидокаинов спрей, но преди години в стаята нямаше спрейове или родители.

Така че всичко, което бебето ви ще запомни, е викането „не мърдай“, кръвта, която излиза от гърлото ви, и плюенето на кръв часове наред, както и силната болка. Съветваме хората около вас да не заспиват и да внимават да не изцапат чаршафите, защото медицинската сестра ще бъде много ядосана.

Целият този кървав кошмар, уви, все още не е останал в миналото и се използва активно в „свободната“ медицина, т.е. ако операцията се извършва в рамките на политиката на MHI. Днес обаче съществуват съвременни методи за отстраняване на сливиците, които са по-щадящи и безкръвни. Естествено, възрастен пациент също може да отиде на класическия метод на тонзилектомия, но ако това е вашето дете, първо разберете по какъв начин той ще работи и след това изберете, късмет, има избор. Какво може да предложи 21-ви век? Какво се е променило в сравнение с класическата тонзилектомия, която не е много по-различна от спешната операция?

Съвременни, атравматични методи за тонзилектомия

През XXI век скалпелът на хирурга е заменен от напълно различна среда с висока енергия, която е достатъчна за отделяне на тъканите и същевременно за коагулация на прекъснатите съдове.

Блотиране със студена плазма

Пример за това е т.нар. студена плазмена аблация, която се генерира от машина. Физическата основа за получаване на плазма е взаимодействието на електролит с електрически ток. В този случай плазмата е изключително студена и не надвишава 50 градуса по Целзий. Този метод започва да се използва в Западна Европа и САЩ в края на 90-те години на миналия век. Извършваме тази процедура под обща анестезия, но болката след напускане на упойката е значително по-слаба, отколкото при класическата операция. приемът в болница за този вид тонзилектомия обикновено е не по-дълъг от два дни.

Лазерна тонзилектомия

В допълнение към студената плазмена конлация е възможно сливиците да се отстранят и с инфрачервен въглероден лазер. Лазерното лечение не оставя отворени рани, незабавно коагулира съдовете, предотвратявайки кървенето, и може да се извърши амбулаторно под местна анестезия. Тъй като тази операция не изисква болничен престой, тя може да се извърши на два етапа, като първо се отстранява едната сливица, а след това няколко дни по-късно – другата. Освен това лазерната светлина е стерилна. За да се избегне изгаряне на здрава тъкан, лазерното третиране на сливиците продължава не повече от 15 секунди.

Лекарят моли пациента да си поеме дълбоко въздух и да не диша. В екстремни случаи пациентът се нуждае от следоперативно наблюдение от един до два часа. Тъй като лазерното облъчване е стерилно, по време на възстановителния период обикновено не се появяват вторични инфекции и възпаления. Лигавицата се възстановява в рамките на две до три седмици и са необходими промивки на устата, за да се ускори регенерацията, след операцията не са необходими антибиотици.

Разбира се, през първите 24 часа след операцията можете да пиете само хладка вода, но на следващия ден можете да започнете да се храните с полутечна и хомогенна хладка каша или други подобни питателни ястия.

Възможни усложнения

Разбира се, отстраняването на сливиците не е коремна операция, нито сърдечна операция, и се счита за сравнително безопасна процедура. Класическият подход, при който хирургът активно използва скалпела, обаче е свързан с висок риск от кървене. Понякога обаче е необходимо да се спре кървенето, като пациентът се върне в операционната, използва се скоба и се лигира съдът. Ако кървенето не е от съд, а от паренхим, върху кървящата област трябва да се постави плътно тампонада и да се приложат хемостатични продукти с помощта на тампон. Ако е абсолютно необходимо, може да се постави тампон и да се зашие временно небцето, за да се задържи на мястото си. В случай на тежко кървене се налага спешно лигиране на външната сънна артерия от страната на кървенето.

Естествено, премахването на скалпела и въвеждането на съвременни техники означава, че се избягват непреднамерени медицински грешки и дълбоки прониквания на режещите инструменти, които могат да причинят случайно нараняване на дълбока артерия. Рискът от случайно нараняване на кръвоносните съдове се увеличава значително при локална анестезия, когато дете или дори възрастен може да се дръпне неволно, докато седи на стола.

Възможно е да има и други, по-редки усложнения. Това са различни възпаления на устната кухина, стоматит, глосит или възпаление на езика, появата на следоперативен хематом във фаринкса или дори гнойна флегмона на шията. Отново, гнойните усложнения са практически сведени до минимум при лазерно лечение и тонзилектомия със студеноплазмена аблация.

Възможно ли е да не се подлагате на операция??

Възможно е да не се оперира, ако с помощта на своевременно прилагана антибактериална терапия е възможно успешно да се постигне облекчаване на редки епизоди на ангина, например ако ангината се появява веднъж или два пъти годишно срещу настинка, освежаване и тези фактори, които могат да бъдат предотвратени и да се избегне появата на самата ангина.

Ако повтарящите се болки в гърлото се появяват по-често от 6-7 пъти годишно, приемът на антибиотици ще донесе повече вреда, отколкото полза. Микрофлората става резистентна, антибиотиците престават да действат, налага се честото им сменяне или комбиниране и в крайна сметка микробите придобиват поливалентна лекарствена резистентност, а рано или късно при пациента се открива алергия или непоносимост към антибиотик. В резултат на това консервативното лечение на такива чести възпаления на гърлото ще бъде незадоволително и ще се наложи да се пристъпи към тонзилектомия.

Естествено, освен медикаментите, в случай че липсват противопоказания, трябва да се въведе и закаляване, медицинска гимнастика, да се лекуват всички болни зъби, защото те са пусковият фактор, който позволява задържането на патогенни бактерии в лакуните на сливиците. Тези, които поддържат устата и устните си органи здрави, имат и здрави сливици.

Същото се отнася и за други УНГ заболявания: хроничен ринит, риносинузит, максиларен синузит, хроничен гноен отит. Всички тези заболявания са провокиращи фактори, които в крайна сметка могат да доведат до чести възпаления на гърлото, след това до хроничен тонзилит и накрая, когато неблагоприятните фактори се съчетаят, до ревматизъм с придобито сърдечно заболяване. Обърнете своевременно внимание на простудните заболявания, острите респираторни инфекции и се отнасяйте изключително сериозно към болките в гърлото. В такъв случай тонзилектомията може да не е необходима за вас, децата ви или вашите близки.