8 лекарства за аритмия

*Преглед на най-добрите според редакторите. Относно критериите за подбор. Този материал е субективен, не е предназначен за реклама и не служи като ръководство за покупка. Преди покупка е необходимо да се консултирате със специалист.

Всички сърдечносъдови заболявания могат да се нарекат „покана за смърт“, независимо колко зловещо звучи това. И не само в нашата страна, но и по целия свят. Почти 60% от всички смъртни случаи са от сърдечносъдови заболявания. В тази група първото място се заема от коронарната болест на сърцето, която завършва с инфаркт или некроза на сърдечния мускул. След това има инсулт или мозъчен инфаркт, а техният често срещан „двигател“ е хипертонията. Но в рамките на сърдечносъдовите причини за смъртност голяма роля играят и смъртните случаи, причинени от сърдечни аритмии. Тези смъртни случаи се наричат внезапна сърдечна смърт – проблем, който трябва да бъде разгледан в световен мащаб.

Внезапна сърдечна смърт

Тъй като не разполагаме с подробна национална статистика, нека разгледаме най-развитата страна в света – Съединените американски щати. Внезапната сърдечна смърт убива около половин милион души годишно. И дори ако приравним здравните показатели и продължителността на живота в САЩ и България към едни и същи, в нашата страна броят на тези смъртни случаи не може да бъде по-малък от 350 хил. годишно. И това е населението не само на един град, но в някои случаи дори на един областен център.

Лечението на внезапната сърдечна смърт е трудно, тъй като тя често настъпва другаде, а не в интензивното отделение. Затова основният начин за справяне със ситуацията е превенцията – както първична, така и вторична. На първо място, трябва да разгледаме пациентите с изключително висок риск от внезапна сърдечна смърт. Пациенти, които са претърпели сърдечен удар, имат камерна екстрасистола с чести епизоди на сърдечна недостатъчност.

Това са пациенти с кардиомиопатия, дилатационна или хипертрофична. Хората, които са имали предишен сърдечен арест, т.е. клинична смърт, но са били успешно „съживени“, което означава, че реанимацията е била ефективна, също са изложени на повишен риск от внезапна смърт. При тези пациенти рискът от внезапна сърдечна смърт е около 20 пъти по-висок, отколкото при други хора.

Два механизма на смъртта

Кои аритмии причиняват внезапна сърдечна смърт?? Разбира се, не всички, а само тези, които изключват помпената функция на сърцето и нямат никакъв или почти никакъв сърдечен дебит. Те могат да бъдат или тахиаритмии, т.е. високочестотни аритмии като камерно мъждене, или камерна тахикардия. В тези случаи миокардът трепери безсилно със скорост до 300-400 удара в минута. Но тези хаотични, малки, нередовни движения не се събират в норма, което създава масивен сърдечен дебит в аортата и кръвообращението спира.

Вторият механизъм за внезапна сърдечна смърт е, напротив, пълен сърдечен блок, например тежък синдром на слабост на синусовия възел. Това е брадиаритмия, при която сърцето бие много, много рядко. В тези случаи също може да се спре. Но това се случва много по-рядко. Тахиаритмиите обикновено са причина за 85 % от внезапните сърдечни смъртни случаи, причинени от аритмии.

При тези високорискови пациенти единствената превантивна стратегия е да се имплантира кардиовертер дефибрилатор. Ако се развие тежка камерна тахикардия, електронният мозък ще я разпознае и ще се опита да я коригира. Първоначално се стимулира сърцето, без да се използват електрически шокове. Ако това не помогне, имплантираното устройство излъчва ударна вълна, която „шокира“ отделни кардиомиоцити и нормализира ритъма. Ако не се появи опасна аритмия, изискваща дефибрилиращи шокове, устройството може да остане в готовност в продължение на години. Той се подменя, когато в него все още има достатъчно енергия, за да се премахнат аритмиите, които могат да се появят, докато чакате замяната.

Ясно е, че такива устройства са много, много полезни при пациенти с ритъмни нарушения след инфаркт, последван от хронична сърдечна недостатъчност, множество камерни екстрасистоли и други ритъмни нарушения. Но е време да се обърнем към лекарствата.

В тази история за лекарствата трябва да премахнем качественото определение за „най-доброто“ от заглавието. Когато става въпрос за ритъмни нарушения, изборът на лекарства е ограничен и изборът на лекарства не зависи от пациента, а само от лекаря. Пациентът няма избор на антиаритмични лекарства: невежеството може да е твърде висока цена. Средностатистическият човек, който няма медицинско образование, вероятно никога не е чувал имената на тези лекарства. Това е много добре и здравословно, тъй като сериозните лекарства за ритъмни нарушения могат да доведат до сериозни усложнения, ако се използват неправилно.

Преценете сами: лекарствата, които се продават без рецепта в аптеката, рядко могат да причинят сериозни усложнения, като например сърдечен арест. Що се отнася до лекарствата за аритмия, (за щастие, не всички) те могат да причинят аритмия. Така че, ако си купите в аптеката на собствения си избор на лекарства за запек, в свръхдоза, рискувате да получите обратния ефект и да седите в малка стая цял ден.

Но ако се опитате да си купите каквото и да е лекарство за аритмия, на първо място няма да ви бъде продадено и грешката може да бъде фатална. Ще ви поискат рецепта, а понякога и диагноза.

Тук се сблъскваме с определението за аритмия или неправилен сърдечен ритъм. По правило усещанията, които може да се появят под формата на сърцебиене, потъване в гърдите, придружено от неприятно чувство, подобно на това при бързо спускащ се асансьор, нямат нищо общо със сериозните аритмии. Най-често това са обикновени синусови екстрасистоли, при които сърцето ви просто прескача един удар, а след това се появява много по-забележимо и по-силно, но малко късно и затова твърде забележимо. То е неприятно, но не е фатално.

Да, всеки здрав човек преживява периоди на единични екстрасистоли – не синусови екстрасистоли, които се усещат като „пропадания“ и „прекъсвания“, а камерни или надкамерни екстрасистоли. Могат да се появят до 20 екстрасистоли дневно. Що се отнася до предсърдните екстрасистоли, вие изобщо няма да ги усетите, дори ако имате 50 или 100 такива екстрасистоли всеки ден. Въпреки това тези аритмии са напълно безопасни, няма опасност за живота и според кардиолозите имат „благоприятна прогноза“.

Истинското нарушение на сърдечния ритъм може изобщо да не се усети или да предизвика други симптоми. Като промени в кръвното налягане, задух, страх от смъртта и други сериозни признаци.

Ето защо този материал е написан само с информационна цел, така че хората без медицинско образование да разберат групата на аритмичните лекарства и да не я бъркат с прибързано прилаганите. Всъщност най-често използваните средства за лечение на сърцебиене и отпадналост обикновено включват корвалол, успокоителни билкови чайове и тинктура от майчин лист. В някои случаи, особено ако сте в напреднала възраст, валидолът може да помогне; той дразни, охлажда и разсейва, успокоява, но не действа на сърцето. В крайна сметка е разпространено мнението, че сърцебиенето, дискомфортът и чувството за болка най-вероятно са свързани с нерви и стрес, особено в млада възраст, и отчасти това е вярно.

Истинските лекарства за ритъмни нарушения се предписват само от лекар, при това само от кардиолог. Общопрактикуващият лекар може да предпише някои от тези лекарства, но по други причини. Бета-адреноблокерите са най-често срещаните. Това е голяма, солидна група лекарства, които се използват много широко за лечение на хипертония и следователно се предписват от общопрактикуващ лекар. Но когато става въпрос за други групи или класове антиаритмични лекарства, те трябва да бъдат предписани или от кардиолог, или от още по-тясно определени специалисти: сърдечен аритмолог. Тези пациенти, които имат установена диагноза и се лекуват от аритмолози, са напреднали читатели на тази статия и са потребители на лекарства за аритмия.

Списъкът на лекарствата в статията няма за цел да покаже каквито и да било предимства и недостатъци на лекарството. В края на краищата, когато става въпрос за лечение на сериозни нарушения, като например сърдечни аритмии, пациентът не може сам да решава за предимствата и недостатъците на.Съществува концепция за строги показания и противопоказания и нищо не може да се направи самостоятелно.

Под самолечение не разбираме само самолечение, но и предписване на същото лекарство, което пациентът е приемал преди това. Става въпрос за промяна на дозата, на времето за прием и дори за смяна на лекарството със „същото лекарство“, но от друга компания. Последният въпрос е важен, тъй като много вносни качествени лекарства стават все по-малко достъпни, а преминаването на пациента към местни аналози води до нежелани ефекти.

В тази статия са описани някои съвременни лекарства, които се използват за лечение на аритмии. Беше направен преглед на съществуващите групи или класове антиаритмични лекарства с търговски наименования и ценови диапазони, които са актуални в Руската федерация за началото на 2021 г.

Кои лекарства нормализират сърдечния ритъм?

Отдавна е известно, че много различни вещества влияят на сърдечния ритъм. Както вече споменахме, ако няма органично увреждане на сърдечната проводна система, но има влияние на стреса и емоционалното напрежение, транквилизаторите и седативните средства, билковите чайове и тинктури и дори леките антидепресанти могат лесно да се справят с аритмията.

По-сериозни действия се извършват от лекарства, които влияят на метаболизма на медиаторите. Те включват холиномиметици и холиноблокери, адреноблокери и адреномиметици. Това са локални анестетици, като се започне с добре познатия лидокаин, който се прилага директно в кръвта. Дори някои лекарства за лечение на епилепсия, или антиконвулсанти, изглежда са в състояние да нормализират сърдечния ритъм. Много прости лекарства, като калиев хлорид или натриев бикарбонат, също могат да възстановят нарушен сърдечен ритъм, ако киселинно-алкалното равновесие се промени.

Интензивното търсене от страна на кардиолози и фармаколози е насочено към намирането на лекарства, при които ефектът върху сърдечния ритъм не е страничен, а основен, който може да бъде добре предвиден и изчислен. Ето един пример. Бета-адреноблокерите са отлично средство срещу тахикардия. Ако пациентът е с много висок сърдечен ритъм, например при тиреотоксикоза или феохромоцитом – тумор на надбъбречната жлеза – те нормализират сърдечния ритъм. Но те понижават значително кръвното налягане.

От една страна, това е добре, ако пациентът е хипертоник. Но ако имате епизод или пароксизъм на тахикардия с ниско кръвно налягане, не трябва да използвате адреноблокери. Въпреки че могат да забавят ритъма до комфортно ниво, те със сигурност ще понижат кръвното налягане до степен на колапс или дори припадък. Ето защо се нуждаем от лекарства, които действат само върху ритъма. За съжаление, в идеалния случай това не е възможно. В края на краищата промяната в ритъма променя и силата на контракциите и т.н. За тази цел трябваше да потърсим лекарства, които действат върху клетъчните мембрани, преноса на йони и променят електрическите свойства на мембраните на миокардиоцитите. В края на краищата вече има няколко класа антиаритмични лекарства. Но как да изберем лекарство? Просто ли е или не? Какви са целите на лекаря?

как да изберем лекарство за аритмия?

Изборът на лекарство за спиране на нарушенията на сърдечния ритъм е трудна задача. Аритмологът трябва да вземе предвид следните фактори в допълнение към основните ефекти на лекарството и показанията:

1. пола и възрастта на пациента;
2. наличието или отсъствието на органични лезии и сърдечни заболявания;
3. каква форма на аритмия съществува, преди да се предпише лекарството;
4. дали диагностицираната аритмия е единично заболяване или има няколко източника и вида аритмия едновременно;
5. дали пациентът има увеличение на сърцето или кардиомегалия;
6. дали има признаци на сърдечна недостатъчност със застой и оток;
7. дали пациентът има вредни навици, допълнителни рискови фактори (наднормено тегло, високо кръвно налягане);
8. Какви лекарства приема пациентът, особено диуретици и гликозиди;
9. дали пациентът има ангина пекторис и дали тя е напрегната или в покой
10. дали пациентът е получил инфаркт и на кое място;
11. дали има камерни аневризми;
12. каква е фракцията на изтласкване на сърцето и колко е намалена (от това зависи рискът от усложнения, както ще бъде показано по-късно)
13. как пациентът понася тестовете за физическо натоварване по време на велоергометрия и дали на електрокардиограмата няма депресия на ST-сегмента, която би могла да показва миокардна исхемия;
14. Дали пациентът има тромбозирани коронарни съдове и колко клона от тези съдове са засегнати;
15. дали е претърпял сърдечна операция – байпас, аблация, опити за пейсмейкър.

И накрая, ще трябва да знаете изходните ЕКГ данни и как те ще се променят с плана ви да предпишете лекарството.

Първото лекарство за аритмия се дава след двудневен чист Холтеров тест без антиаритмични лекарства. След първия прием на единична доза ще продължи продължителното ЕКГ наблюдение и ергометричното колоездене на всеки час. Записът на ЕКГ през това време ще оцени антиаритмичния ефект, ефективността на дозата и риска от странични ефекти. След втория курс на лечение трябва да се проведе ново холтерно мониториране в продължение на 3-4 дни и ако се постигне желаният ефект, пациентът трябва да започне да се лекува по рутинен режим.

Така че предписването на антиаритмично средство е много сериозен процес и грубо казано, той може да се сравни с процеса на постоянна проверка на двигателя на автомобила, докато той се настройва. Например при ремонт на карбуратор лекарят може да стартира двигателя няколко пъти, докато двигателят достигне стабилни обороти на празен ход, като регулира винтовете за количество и качество на сместа. По подобен начин аритмологът използва Холтер мониторинг на фона на медикаменти и повишена физическа активност.

Така че, ако пациент със сериозно сърдечно заболяване дойде при лекар, който го вижда за първи път, и просто „изневиделица“ му предпише лекарство, трябва да потърсите истински специалист.

Това се утежнява от факта, че лекарствата за аритмия могат да имат така наречения проаритмичен ефект. Това означава, че лекарството може да лекува аритмия, но да предизвиква друг вид ритъмни нарушения. В други случаи то може да влоши клиничната картина, въпреки че при други пациенти с абсолютно същата диагноза лекарството ще помогне. Възможно е развитие на проаритмични ефекти и се налагат чести и продължителни стрес тестове и ежедневно ЕКГ наблюдение, за да се гарантира, че лекарството не причинява вреда.

Как може да възникне този вреден проаритмичен ефект? При пациенти, лекувани с това лекарство, може да се появят камерни екстрасистоли, пароксизми на камерна тахикардия или да се развие друга аритмия, която е трудна за контролиране, като полиморфна камерна тахикардия. сърдечният ритъм може да се забави и да се появи т.нар. брадиаритмия или синусов арест, когато основният източник на съкращение е проводната система на сърцето. И накрая, пациентите, лекувани с това лекарство, могат да страдат от атриовентрикуларен блок.

Това може да наложи рязко спиране на лекарството или бавно спиране, ако рязкото спиране не е възможно. Това, разбира се, усложнява значително правилния режим на лечение. Никога не бива да се допуска практиката на „предписване и забравяне, за да видим как ще подейства след месец“. Разбира се, ако вашият лекар ви предпише лекарства за понижаване на холестерола, това е реална възможност, тъй като ефектът е постепенен. Но при неправилен прием лекарството за аритмия може да убие човек само след няколко минути след първия му прием.

Моделен подход за лечение на аритмии

Какъв е настоящият подход към лечението на аритмиите?? Първото нещо, което лекарят трябва да разбере, е дали прогнозата за тази аритмия е опасна или безопасна. Затова по-горе казахме, че предсърдните екстрасистоли, дори и да са твърде много, са прогностично безопасни. Но животозастрашаващи камерни екстрасистоли, които са чести и политопични. Това означава, че всяка екстрасистола произхожда от различно огнище на възбуждане на камерната стена. Това са епизоди на камерна тахикардия и, разбира се, на камерно мъждене.

Много важен въпрос е как пациентът понася аритмията, дали я усеща или не. Ако аритмията е благоприятна от прогностична гледна точка, но пациентът изобщо не я усеща, а се забелязва само при ЕКГ и холтерно мониториране, по-добре е да отхвърлите напълно антиаритмичните лекарства и да се ограничите до бета-блокери например или дори да ги откажете, но да наблюдавате пациента и да му давате Corvalol за успокоение.

Но ако аритмията е животозастрашаваща, няма значение дали я усещате, или не. Те се нуждаят от сериозно, целенасочено лечение, а в много случаи трябва да се имплантира кардиовертер дефибрилатор. Но има и друга ситуация. По принцип аритмията може да бъде безопасна и благоприятна от прогностична гледна точка. Но ако пациентът не може да го понася добре, разбира се, затова предписваме антиаритмични лекарства. Защото усещането за аритмия предизвиква тревожност, страх от смъртта и повишаване на кръвното налягане. А хипертоничната криза с нарушение на ритъма винаги е сериозна.

Но спрете да плашите читателя. Време е да се запознаете с класовете съвременни лекарства за контрол на аритмията. Лекарствата, използвани за лечение на аритмии, се разделят на четири класа. Някои от тях имат подгрупи, затова за улеснение описваме по един представител за всеки клас, което е достатъчно.

Клас I – мембранно стабилизиращи лекарства (хинидиноподобни)

Лекарствата от клас I потискат автоматичната стимулация на сърдечния възел – синусовия възел. Ако дозата е твърде висока, за да бъде токсична, всички двигатели на ритъма ще спрат и сърцето ще спре. Съществуват три подкласа: 1а, 1б и 1в. Тяхното въздействие върху акционния потенциал на миокарда е разнообразно. Например лекарство от клас 1 ще го увеличи, лекарство от клас 2 ще го намали, а лекарство от клас 1С няма да го промени.

Подгрупа IA: Прокаинамид (Novocainamide, Pronestil, Cardioritmin)

Това лекарство се предлага под формата на капсули, таблетки, таблетки с бавно освобождаване и ампули за интравенозно инжектиране. Прокаинамид намалява проводимостта в почти всички части на сърцето. Те са камерни, предсърдни, структури точно под атриовентрикуларния възел. Важното за това лекарство е, че то повишава прага на фибрилация, но само когато се прилага интравенозно; докато таблетките имат краткотраен ефект на повишаване на прага на камерна фибрилация.

Новокаинамидът, като класическо антиаритмично лекарство, е много добре проучен: в базата данни Pubmed на Националната медицинска библиотека на САЩ има 4500 различни проучвания, статии и публикации за това антиаритмично лекарство.

https:/

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?термин=новакаинамид

Новокаинамидът потиска четвъртофазовата деполяризация и помага при аритмии, при които автоматизмът на синусовия възел е повишен. Ефектът на това лекарство е дозозависим и антиаритмичният му ефект се получава от активен метаболит, който се образува в черния дроб. Съществува обаче опасност от внезапно понижаване на кръвното налягане, тъй като периферните кръвоносни съдове се разширяват.

При приемане на таблетките ефектът започва след около 10 минути, но при интравенозно инжектиране те започват да действат веднага. Началото на действието е около час и половина, а общата продължителност на действието е между 5 и 10 часа. Аритмолозите са установили, че кратките курсове на лечение се понасят по-добре от по-дългите. Но ако се предписва за много дълъг период от време, съществува повишен риск от системен лупус еритематозус, дори ако действа много добре.

Много важно приложение на новоканамид е в ранния следоперативен период след коронарна артериална байпасна операция. Ако се прилага в продължение на 4 дни след операцията, той значително намалява риска от анормални ритми като предсърдно мъждене и камерна тахикардия. Други индикации са продължителни камерни аритмии, екстрасистоли, надкамерни тахиаритмии като предсърдно трептене и синдром на Волф-Паркинсън-Уайт, който може да се прояви като предсърдно мъждене.

Новокаинамид е строго противопоказан при дълбок сърдечен блок, при системен лупус еритематозус и при прием на сърдечни гликозиди. Страничните ефекти могат да включват остро спадане на кръвното налягане, главоболие, агранулоцитоза и други състояния.

При лечение с новокаинамид трябва да се вземат специални предпазни мерки. Те включват контрол на серумния креатинин, редовни кръвни изследвания, изследване на титрите на антинуклеарните антитела за системен лупус еритематозус. Новокаинамид се произвежда от руската компания Organika, а една опаковка таблетки новокаинамид струва 120 Леви.

Подгрупа IБ – Лидокаин (Ксилокаин, Ксикаин)

Разбира се, лидокаинът е много по-известен като местен анестетик, например за малки операции в стоматологията. Той е и ефективно антиаритмично лекарство, което за разлика от новокаинамида блокира не само отворените натриеви канали, но и тези, които са инактивирани. Този клас лекарства няма почти никакъв ефект върху проводимостта в сърцето и следователно не влияе върху разширяването на камерния комплекс QRS (времето за свиване не се увеличава). Лидокаинът действа селективно върху увредената миокардна тъкан, напр. при исхемия, и предизвиква локални пулсови блокади. Важно е да се отбележи, че лидокаинът няма почти никакъв ефект върху тонуса на вегетативната нервна система, като за разлика от новокаинамида не намалява кръвното налягане и не намалява сърдечната дебит.

Лидокаинът, заедно с други лекарства от този клас, е показан при камерна аритмия при остър инфаркт на миокарда, камерна аритмия при предозиране на сърдечни гликозиди, т.нар. дихитична интоксикация и при лечение на болестта на Паркинсон. Показания – и други нарушения на камерния ритъм, като екстрасистоли, тахикардия.

Лидокаинът е много популярен сред реаниматорите в случаи на нарушен ритъм по време на операция или сърдечна катетеризация, например. Лидокаинът винаги се прилага интравенозно, пациентите не го получават на таблетки вкъщи. Прилага се в продължение на 3-4 минути; не трябва да се прилага бързо, тъй като може бързо да попадне в токсичния дозов диапазон. Понякога се прилага интрамускулно, но ние все още използваме спринцовки за възрастни и можем да си инжектираме интрамускулно 2 ml лидокаин, за да спрем аритмията. Таблетките не се препоръчват, защото много бързо могат да надвишат терапевтичната доза и да попаднат в токсичния диапазон.

Лидокаинът не е подходящ за пациенти с атриовентрикуларен блок, синдром на Wolff-Parkinson-White. Ако си спомняте, предишното лекарство, новокаинамид, беше показано за това състояние, въпреки че лекарствата принадлежат към един и същи клас, но в различни подгрупи. Лидокаинът не трябва да се прилага при хора със сериозни чернодробни заболявания и особено да не се комбинират локални анестетици с добавяне на адреналин, тъй като съществува изразен риск от вазоконстрикция и исхемия.

Страничните ефекти на лидокаина са свързани с дозата и е възможно да се развие брадикардия и спиране на синусовия възел. Той може да причини сънливост и главоболие, изтръпване на крайниците, парестезии, двойно виждане и мускулни потрепвания. Тъй като лидокаинът може да взаимодейства с други антиаритмични лекарства, като например новокаинамид, абсолютно забранено е самостоятелното добавяне на каквото и да е друго лекарство без консултация с аритмолог.

Лидокаинът е едно от най-евтините налични лекарства и може да бъде закупен от почти всяка аптека, със сигурност не като антиаритмично лекарство, а като локален анестетик. Той не е предназначен за домашна употреба в България. 10 флакона от 2 ml 2% лидокаин, произведени от местната компания Biosintez, могат да бъдат закупени дори за 20 Леви.

Подгрупа IC – Пропафенон (Ritmonorm)

Лекарствата за стимулиране в тази подгрупа предотвратяват работата на бързите натриеви канали в миокарда и не оказват влияние върху скоростта на акционния потенциал, но забавят импулса по някои снопове. Тя е ясно видима на ЕКГ. Прилагането на пропафенон води до удължаване на камерното съкращение, което се проявява като разширен камерен комплекс. Тези лекарства имат силен антиаритмичен ефект, тъй като силно потискат проводимостта. Но, уви, пропафенонът е единственият бял и пухкав. Поради това той вероятно е единственото лекарство от този клас, което се използва понастоящем.

През 90-те години на миналия век се проведе голямо двойно сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, наречено CAST. Той показва невероятни неща. При всички пациенти с инфаркт на миокарда и камерна екстрасистола, която е била безсимптомна, се наблюдава увеличение на общата смъртност след продължително лечение с този клас лекарства, а именно енкаенид и флекаинид. Преценете сами: в групата, която е получавала плацебо, т.е. манекен, смъртността е била 3%, докато при антиаритмичните лекарства смъртността е била 10%. Това беше като гръм от ясно небе и започна упадъка на тази популярна и дори престижна подкласа.

Само пропафенонът е над подозрение и се използва с имената Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Той има комплексен ефект. Пропафенонът притежава свойствата на локален анестетик, слаб бета-блокер и ефектите на калциев антагонист, обединени в едно. Той обаче е безопасен, когато става въпрос за внимателно спиране на различни камерни и надкамерни аритмии. Пропафенонът обаче може да причини някои лоши неща – като повишаване на налягането в дясната сърдечна и белодробната артерия и понижаване на сърдечната честота – и затова не трябва да се прилага при пациенти с фракция на изтласкване под 50 %.

Понастоящем пропафенон се използва само при наличие на камерна аритмия, която е силно животозастрашаваща. С него се лекуват пациенти с различни камерни и надкамерни аритмии, но започва да проявява много лош проаритмичен ефект, който се установява при близо 20 % от всички пациенти.

Пропафенонът е строго противопоказан в случаи на кардиогенен шок, лошо контролирана сърдечна недостатъчност, редки сърдечни удари (брадиаритмии), слабост на синусовия възел, тежък атриовентрикуларен блок, бронхиална астма или тежка обструктивна белодробна болест. Пропафенонът може да има странични ефекти като предсърдно трептене и дори сърдечен арест, но ако се прилага неправилно във високи дози. След този страничен ефект нищо не може да бъде продължено, но все още можете да добавите. Това включва халюцинации, объркване, увреждане на черния дроб, анемия, оплешивяване и импотентност, развитие на системен лупус еритематодес и дори депресия. Списъкът си заслужава. Въпреки това се използват кратки курсове на пропафенон за тежки състояния и това помага. Опаковка от 50 таблетки Ritmonorm ще струва средно 540 Леви. Произведено от Abbot.

Отделно лекарство от клас 1 – етацизин

Етацизинът (диетиламинопропионен етоксикарбониламинофенотиазин) се предлага на таблетки и в разтвор и също така намалява входящия ток на натриевите йони и има значителен антиаритмичен ефект при камерни и надкамерни аритмии, при които други антиаритмични лекарства не са дали резултат. Въпреки това ефектът му върху сърцето е ясно видим, когато по време на терапията се направи ЕКГ. Интервалът PQ е значително удължен със 17%, а камерният QRS комплекс е разширен с 25%. Така че за свиването на камерите е необходима около една четвърт от импулса.

Най-важният неблагоприятен ефект на етацизин се счита за артериалната хипотония, която в комбинация с потискането на интравентрикуларната и атриовентрикуларната проводимост може да влоши положението. Ето защо, въпреки ползите от него, лекарството трябва да бъде изхвърлено при наличие на ниско кръвно налягане. Може да се прилага интравенозно, доста бавно с 10 mg на минута. 50 mg таблетки 3 пъти дневно, но не повече от 200 mg дневно. Той може да има и опасен проаритмичен ефект, причиняващ задух и сърцебиене, белодробна емболия и дори инфаркт на миокарда, ако се използва във високи дози. Пациентите са имали замаяност в 15% от случаите, гадене в 10% от случаите и дори задържане на урина. Въпреки това Etacizin е доста скъп. Една опаковка от 50 таблетки, за да издържи 3 седмици, струва средно 1500 Леви. Произвежда се от латвийската компания Olinefarm.

Като цяло трябва да се каже, че след като проучванията през последните десетилетия на 20-ти век показаха, че антиаритмичните лекарства от клас I могат да увеличат смъртността при пациенти с аритмии, ако се използват продължително време. Лекарствата от клас 1 днес се използват рядко – само за лечение на симптомите на аритмия или за поддържане на нормален синусов ритъм при пациенти с предсърдно мъждене в здраво сърце (без органични промени, като разширяване на камерите, хипертрофия или аномалии на клапите). Те не се използват за удължаване на продължителността на живота и не се дават на хора, които са изложени на висок риск от внезапна смърт.

С какво тези лекарства, които бяха широко разпространени през 80-те години, замениха? Революция в медицинските технологии: дефибрилатори, сърдечни пейсмейкъри, минимално инвазивни интервенции върху сърдечната проводна система и въвеждане на нови лекарства.

Бета-адреноблокери от клас II

Те са значително по-безопасни от лекарствата от клас I, използват се за лечение на високо кръвно налягане, често се приемат за дълъг период от време, но се намесват в сърдечната проводимост и автоматичния контрол на пулса. Всички лекарства от тази група потискат специфично адренергичната стимулация на източниците на ритъм и, когато се прилагат във високи дози, имат мембранно стабилизиращ ефект. Резултатът е по-ниско покачване на акционния потенциал, повишаване на електрическия праг на възбуждане на миокардните клетки (миокардиоцити) и по-ниска скорост на импулсите.

Тук няма да обсъждаме различните групи бета-адреноблокери, само ще кажем, че настоящите общи показания са много, много широки. Това са високи или надкамерни аритмии, вариращи от синусова тахикардия до предсърдно мъждене, разбира се, на първо място предсърдно мъждене. Това са камерни аритмии под формата на екстрасистоли. Блокерите са показани при хипертрофична кардиомиопатия, при стрес (тъй като сърцето се свива по-често под въздействието на адреналин), при факторни пароксизмални надкамерни тахикардии. Те се използват за предотвратяване на повторната поява на камерни аритмии, включително за предотвратяване на внезапна сърдечна смърт след сърдечен удар. Използването на бета-адреноблокери значително увеличава преживяемостта, например при пациенти с камерно мъждене.

Лекарствата включват пропранолол, надолол, атенолол, метопролол. Но много по-често се използват следните търговски наименования: Anapriline, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egilok. Най-широко използваният в момента е Betaloc, който се произвежда от шведската компания Astrazeneca. Една бутилка от 100 хапчета от 100 mg струва средно 490 Леви., който също е евтин.

Въпреки широко разпространеното предписване, терапията с бета-адреноблокери при аритмия има и много подводни камъни. Странични ефекти – хипотония, възможно наличие на латентна симпатикомиметична активност, възможност за бронхоспазъм и множество други ефекти, които трябва да бъдат оценени от специалисти.

Инхибитори на реполяризацията от клас III (соталол, амиодарон)

Амиодаронът царува почти безспорно в третия клас антиаритмични лекарства, следван от соталол и бретилиум тозилат. Помислете за амиодарон, който по принцип е изключително широко използван в болниците и спешните отделения и е един от основните антиаритмични.

В Pubmed има повече от 11000 статии, проучвания и публикации за амиодарон. Когато се появява за първи път, той е възхваляван като „уникално антиаритмично лекарство“. Съществува дори публикация с това име от 1983 г.:https:/

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6349912/

Амиодарон, наличен под формата на таблетки и разтвор. Ефектът на амиодарон върху сърдечния ритъм е изключително сложен и може да се каже, че подобно на ефекта на всички класове антиаритмици, „по малко“ от всеки. Няма да описваме ефектите му тук, тъй като това може да доведе до цяла книга. Това е най-силното налично антиаритмично лекарство и най-важното е, че то може да обърне камерното мъждене и да върне някого от клиничната смърт.

Дългосрочното лечение с амиодарон намалява развитието на камерно мъждене и камерна тахикардия приблизително наполовина, но това е еднопосочна игра: ако спрете да го приемате, прогнозата за живота на хората със сериозни ритъмни нарушения се влошава. Таблетките с амиодарон са ефективни не само след спешна дефибрилация, но могат също така да обърнат предсърдното мъждене към нормален синусов ритъм, до 86% от всички случаи. Дори ако пациентът с ритъмна аномалия е изпробвал много различни медикаменти преди амиодарон и постоянно е изисквал кардиоверсия, т.е. електрическо възстановяване на ритъма, амиодаронът е бил ефективен в 20% от тези трудни случаи.

Амиодаронът интравенозно помага бързо – при възрастни хора с тахикардно предсърдно мъждене, което не може да се контролира с нищо и състоянието се влошава прогресивно. Амиодаронът намалява сърдечната честота средно с 40 удара в минута и значително подобрява ниското кръвно налягане само след един час. Увеличава се сърдечният дебит и се възстановява синусовият ритъм. Амиодаронът действа сравнително добре и в комбинация с дигоксин, хинидин, пропафенон. Списъкът с други показания за употреба на амиодарон включва профилактика на аритмията по време на операция на отворено сърце, лечение на опасни аритмии и др.

Например в САЩ е приета национална насока за интравенозно приложение на амиодарон при животозастрашаващи аритмии. Общата дневна доза за първия ден трябва да бъде около 1000 mg или 1 g. Той значително намалява риска от обща смъртност при тежки аритмии.

Има обаче една муха в мехлема. Амиодаронът не трябва да се използва при пациенти със слабост на синусовия възел и брадикардия, с ниска фракция на изтласкване под 40 % (защо трябва да знаем това първоначално), с атриовентрикуларен блок от трета степен, с ниска концентрация на калий в плазмата и особено в комбинация със силни диуретици, с висок риск от загуба на калий. Всички тези фактори могат да увеличат риска от внезапна смърт, когато се приемат с амиодарон.

Един тежък потенциален страничен ефект на амиодарон, който може да бъде фатален, е пневмонит, който представлява интерстициално или алвеоларно възпаление на белодробната тъкан с дифузно засягане на белите дробове и фиброза. В този случай пациентът ще има тежък задух и хрипове в белите дробове, хипоксия в кръвта, плеврит, повишена седиментация и температура. Тъй като пациентът обикновено е в напреднала възраст и има тежка аритмия, органично увреждане на сърцето – смъртността при тези пневмонии може да достигне 10 %, което е много висока стойност. Лекарството е проаритмично, но само леко в до 5% от случаите, може да причини атриовентрикуларен блок и да увреди черния дроб.

Една от интересните характеристики на амиодарон е фоточувствителността. Ако пациентът приема таблетките продължително време и е изложен на слънце през лятото, откритите части на тялото стават лилави, синкаво-червеникаво-сини и сиви. В някои случаи амиодаронът се свързва с повишена дисфункция на щитовидната жлеза, както в посока нагоре (хипертиреоидизъм), така и надолу (хипотиреоидизъм), като половината от пациентите изпитват гадене, особено ако имат сърдечна недостатъчност и дозата на амиодарона е висока.

Амиодаронът може да предизвика внезапно спадане на кръвното налягане по време на операцията за предотвратяване на аритмия и може да възникнат други неприятни състояния. Но особено внимание трябва да се обърне на интравенозния амиодарон. Възможно е да се получи флебит, ако разтворът се инжектира в периферна вена, така че за да се избегне „изгаряне“ с амиодарон, концентрацията му трябва да бъде ниска. Капките за интравенозно приложение трябва да са от специален материал, тъй като поливинилхлоридът, от който са направени обикновените капки, може да адсорбира амиодарон и да намали концентрацията му в организма. В обобщение, амиодаронът е отличен, но лекарят трябва да има опит в лечението с амиодарон, за да се избегне уловка.

Клас IV – „бавни“ блокери на калциевите канали

И накрая, последният, четвърти клас антиаритмични лекарства е представен от различни калциеви антагонисти. Те вече не действат върху натриевите, а върху бавните калциеви канали, като ги блокират и спират бавния поток на калций към клетките на сърдечния мускул – миокардиоцитите. Само две от различните лекарства от този клас имат значителен клиничен ефект: дилтиазем и верапамил, докато останалите се използват рядко за спиране на аритмии.

Верапамил, известен още като Isoptin или Finoptin, е евтин и достъпен. Например местната версия на верапамил, произвеждана от химико-фармацевтичния завод „Ирбит“, струва около 50 Леви за опаковка хапчета, докато най-скъпият вносен удължен изоптин струва 440 Леви за опаковка от 30 хапчета.

Верапамил и неговите аналози са показани при суправентрикуларна тахикардия, пароксизмално предсърдно мъждене и предсърдно трептене. Те могат да се прилагат бавно интравенозно, като по време на инжектирането им се записва ЕКГ и се измерва кръвното налягане. Важно е да се спазва началната доза. Таблетките обикновено се дават за предотвратяване на епизоди на надкамерна тахикардия или други аритмии по лекарско указание. Обичайната дневна доза е 240 mg, която трябва да се раздели на 3 приема. Верапамил може да взаимодейства с други антиаритмични лекарства и това може да е опасно. Например, ако приемете хинидин от първата група, това може да доведе до тежка хипотония.

Резултатът от „четирите класа“

Можем да видим, че има доста антиаритмични лекарства. И всички тези лекарства имат строги показания и особено при пациенти, които вече имат промени в структурата на сърцето. Това са хипертрофия на миокарда в лявата камера, пациенти след инфаркт или с хронична сърдечна недостатъчност. Не трябва да се дават лекарства от клас 1, тъй като те могат да предизвикат по-тежки аритмии от преди. При тези пациенти обикновено се използват само бета-адреноблокери и лекарства от клас III. Най-често това са амиодарон или кордарон, а по-рядко – соталол.

Съществуват доста проучвания, които показват, че бета-блокерите и амиодаронът намаляват риска от внезапна смърт. Но колкото и да се стараем да използваме антиаритмични лекарства, имплантираните в пациента кардиовертер-дефибрилатори са поне 10 пъти по-ефективни. Понастоящем дефибрилаторите и лекарствата не трябва да се конкурират помежду си, а да се използват заедно за лечение на различни аритмии.

Някои други лекарства

В допълнение към одобрените антиаритмични лекарства има и лекарства от други групи, които се използват за спиране на пристъпите на аритмия по един или друг начин. Това са главно сърдечни гликозиди. Те са много добри в комбинация с бета-блокери или верапамил, особено при предсърдно мъждене и трептене. Най-често използваните гликозиди са дигоксин. Но сърдечните гликозиди също могат да ви изненадат. Той може например да направи пароксизмалното предсърдно мъждене постоянно при пациенти с предсърдно мъждене. От друга страна, персистиращата форма на предсърдно мъждене може да бъде дори по-полезна от временния пароксизъм. Факт е, че тромбоемболичните усложнения, като например тромбоемболичен инсулт, са много по-чести при изолирани епизоди на „трептене“, отколкото при постоянната форма.

В допълнение към сърдечните гликозиди се дават лекарства като калиев хлорид. Като общо правило, ако пациентите имат ниско ниво на калий в плазмата, първо трябва да се компенсира хипокалиемията и сърдечният ритъм може да се нормализира при прилагане на калиев продукт. Магнезият може да бъде включен и като антиаритмично средство, ако има магнезиев дефицит, но е противопоказан, ако има пълен сърдечен блок. Това е предимно магнезиев сулфат или магнезия, който може да се прилага перорално.

Съществуват и други видове лекарства, които намаляват риска от внезапна сърдечна смърт вследствие на камерна тахикардия и камерно мъждене, но те не са лекарства за аритмия. Те включват АСЕ инхибитори, статини, алдостеронови блокери и дори омега-3 полиненаситени мастни киселини, които се съдържат в качествената мазна риба и рибеното масло. Тези лекарства не влияят върху контрактилитета или проводимостта на миокарда, но променят реактивността на симпатикоадреналната система, която играе активна роля в регулирането на сърдечния дебит и кръвообращението.

В заключение, не бива да се забравя, че много голяма част от лекарствата, включени в този материал, са с ниска цена, тъй като всяка година са включени в списъка на лекарствата от първа необходимост (VED), и това е правилно.

Заключение: първична и вторична профилактика на аритмиите

В заключение ще поговорим малко за два изключително важни подхода за превенция, тъй като аритмиите се предотвратяват по-лесно, отколкото се лекуват, да не говорим, че внезапната сърдечна смърт се предотвратява много по-лесно, отколкото се лекува.

Профилактиката може да бъде първична или вторична. Първична превенция – набор от мерки „преди гръмотевицата да изгрее“. Това означава, че при високорискови пациенти, които не са имали животозастрашаващи аритмии преди. Вторичната профилактика е предназначена за пациенти след „удара на гръмотевиците“, т.е. след животозастрашаващ епизод на аритмия. Естествено има много повече пациенти, които се нуждаят от първична профилактика, отколкото пациенти, които се нуждаят от вторична профилактика.

Първичната превенция се постига най-добре чрез имплантиране на кардиовертер дефибрилатор и предписване на фармакологична терапия. В края на краищата, имплантираното устройство не може да предотврати опасна аритмия, неговата задача е да се справи с нея, когато се появи, и да я отстрани. Лекарствата също така не показват 100% предотвратяване на аритмии. Ако е така, защо са необходими кардиовертер-дефибрилатори??

целта на антиаритмичните лекарства е да се намали честотата на животозастрашаващите аритмии. Тогава имплантираните устройства просто ще се задействат по-рядко, така че ще издържат по-дълго. Ако животозастрашаващите аритмии се появяват много често, може да се наложи подмяна на устройството след няколко години, така че първичната профилактика с кардиовертер и антиаритмични лекарства е много полезна и пълноценно лечение.

Комбинираният подход може да се използва и при вторичната профилактика. Но винаги трябва да се имплантира кардиовертер-дефибрилатор. Ако вече сте имали животозастрашаващ епизод, няма гаранция, че ще можете да преживеете нов епизод със същите лекарства. Така че имплантацията няма алтернатива.

Дори и най-мощните съвременни антиаритмици – като Cordarone – не действат много, ако вече веднъж сте имали опасен инцидент, още по-малко внезапен сърдечен арест.

Има някои разочароващи статистически данни. Ако при кохортата от пациенти, които се нуждаят от вторична профилактика, се използват само лекарства и не се имплантира кардиовертер дефибрилатор, след 3 години не повече от 30% от тази кохорта все още ще бъдат успешно реанимирани.

Това е важна информация и аритмолозите трябва да я изслушат и да попитат лекаря си дали има индикации за такъв кардиовертер дефибрилатор.

Преглед на лекарствата за аритмия

Клас I – мембранни стабилизатори (хинидиноподобни) за аритмии

Лекарствата от клас I потискат автоматичната стимулация на сърдечния възел – синусовия възел. Ако дозата е твърде висока, за да бъде токсична, всички пейсмейкъри изчезват и сърцето спира. Съществуват три подкласа: 1а, 1б и 1в. Ефектът им върху акционния потенциал на миокарда варира. Така че лекарствата от клас 1 го увеличават, лекарствата от клас 2 го намаляват, но лекарствата от група 1С не го променят.

Подгрупа IA: прокаинамид (Novocainamide, Pronestil, Cardioritmin)

Това лекарство се предлага под формата на капсули, таблетки, таблетки с бавно освобождаване и ампули за интравенозно инжектиране. Прокаинамид намалява проводимостта в почти всички части на сърцето. Те включват камери, предсърдия, структури точно под атриовентрикуларния възел. Важното за това лекарство е, че то повишава прага на камерно мъждене, но това става при интравенозно приложение.

Новокаинамидът потиска четвъртофазовата деполяризация и помага при аритмии, които причиняват повишен автоматизъм на синусовия възел. Ефектът на това лекарство е дозозависим и антиаритмичният му ефект се дължи на активния метаболит, който се произвежда в черния дроб. Съществува обаче опасност от рязко понижаване на кръвното налягане, тъй като разширява периферните кръвоносни съдове.

След приемане на таблетките ефектът започва след около 10 минути, но при интравенозно приложение започва веднага. Максималната продължителност на действие е 1,5 часа и половина, а общата продължителност на действие е от 5 до 10 часа. Според аритмолозите кратките курсове се понасят по-добре от по-дългите. Но ако се използва много дълго време, той увеличава риска от системен лупус еритематозус, дори ако действа много добре.

Много важен момент при употребата на това лекарство е ранният следоперативен период при пациенти след коронарен байпас при коронарна болест на сърцето. Когато се прилага до 4 дни след операцията, той значително намалява риска от ритъмни нарушения като предсърдно мъждене и камерна тахикардия. Други индикации за избор са продължителни епизоди на камерна аритмия, екстрасистола, надкамерни тахиаритмии като предсърдно трептене, синдром на Волф-Паркинсон-Уайт, който може да се прояви като предсърдно мъждене.

Новокаинамид е силно противопоказан при тежък сърдечен блок, при системен лупус еритематозус и при прием на сърдечни гликозиди. Страничните ефекти могат да включват силно понижение на кръвното налягане, главоболие, агранулоцитоза и други състояния.

Необходимо е да се вземат специални предпазни мерки при употребата на новокаинамид. Това включва контрол на серумния креатинин, редовни кръвни изследвания, титри на антинуклеарни антитела за системен лупус еритематозус. Новокаинамид се произвежда от руската компания Organika, а цената на опаковка таблетки е 120 Леви.

Подгрупа IБ – Лидокаин (Ксилокаин, Ксикаин)

Разбира се, лидокаинът е много по-известен като локален анестетик, например за малки операции в стоматологията. Той е и ефективно антиаритмично лекарство, което блокира не само отворените натриеви канали, но и тези, които са инактивирани, за разлика от новокаинамида. Този клас лекарства практически нямат ефект върху проводимостта в сърцето и следователно не влияят върху разширяването на камерния комплекс QRS (времето за съкращение не се увеличава). Лидокаинът действа селективно върху увредената миокардна тъкан, напр. при исхемия, и предизвиква локална блокада на импулсната проводимост. Важно е, че лидокаинът почти не влияе върху тонуса на вегетативната нервна система, за разлика от новокаинамида, не намалява кръвното налягане и не намалява фракцията на изтласкване.

Лидокаинът, подобно на други лекарства от този клас, е показан при развитие на камерни аритмии при остър инфаркт на миокарда, камерни аритмии след предозиране със сърдечни гликозиди и при т.нар. дигиталисова интоксикация. Показания – и други камерни аритмии като екстрасистоли, тахикардия.

Реаниматорите много обичат да използват лидокаин, когато има нарушение на ритъма по време на операция или при извършване на сърдечна катетеризация, например. Лидокаинът винаги се прилага интравенозно; пациентите не получават лекарството на таблетки вкъщи. Тя трябва да се дава в продължение на 3-4 минути и не трябва да се дава твърде бързо, тъй като бързо ще попадне в токсичния диапазон на дозата. Понякога се прилага интрамускулно, но в чужбина се използват спринцовки за възрастни и 2 ml лидокаин могат да се инжектират интрамускулно, за да се спре аритмията. Таблетките са изоставени, защото много бързо можете да надвишите терапевтичната доза и да попаднете в токсичния диапазон.

Лидокаин не трябва да се приема от пациенти с атриовентрикуларен блок, синдром на Волф-Паркинсон-Уайт. Ако си спомняте, предишното лекарство, новокаинамид, беше показано за това състояние, въпреки че лекарствата принадлежат към един и същи клас, но към различни подгрупи. Лидокаин не трябва да се прилага при хора със сериозни чернодробни заболявания и особено при локални анестетици в комбинация с адреналин поради големия риск от вазоконстрикция и исхемия.

Страничните ефекти на лидокаина са свързани с дозата и могат да доведат до брадикардия и спиране на синусовия възел. Могат да се появят сънливост и главоболие, изтръпване на крайниците, парестезии, двойно виждане и мускулни потрепвания. Лидокаинът може да взаимодейства с други антиаритмични лекарства, включително новокаинамид, така че никога не трябва да добавяте други лекарства, без да се консултирате с Вашия аритмолог.

Лидокаинът е едно от най-евтините лекарства и можете да го купите в почти всяка аптека, но не като антиаритмично лекарство, а като локален анестетик. Не е предназначен за домашна употреба в България. 10 флакона от 2 ml 2% лидокаин, произведени от местната компания Biosintez, могат да бъдат закупени дори за 20 Леви.

Подгрупа IC – Пропафенон (Ritmonorm)

Лекарствата за възстановяване на ритъма от тази подгрупа предотвратяват работата на бързите натриеви канали в миокарда и нямат ефект върху скоростта на акционния потенциал, но забавят предаването на импулсите в някои снопове. Можете да го видите на ЕКГ. Пропафенонът ще доведе до удължаване на камерното съкращение чрез разширяване на камерния комплекс. Тези лекарства имат силен антиаритмичен ефект, тъй като доста силно потискат проводимостта. Но, уви, пропафенонът е единственият бял и пухкав. Така че в момента това е вероятно единственото лекарство от този клас, което използваме в момента.

През 90-те години на миналия век се проведе сериозно двойно сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, наречено CAST. Той показва невероятни неща. При всички пациенти, които са имали инфаркт на миокарда и са имали камерна екстрасистола, възникнала без никакви симптоми, е установено повишаване на общата смъртност при продължително лечение с лекарства от този клас, а именно Encaenide и Flecainide. Преценете сами: в групата на плацебо смъртността е била 3%, докато при антиаритмичното лечение тя е била 10%. Този факт дойде изневиделица и след него започна упадъкът на този популярен и дори престижен подклас.

Единствено пропафенонът е подозрителен и се използва под имената Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Той има комплексен ефект. Пропафенонът има локални анестетични свойства, слаби бета-блокиращи свойства и ефектите на калциев антагонист в едно. Въпреки това той е безопасен, когато става въпрос за внимателно спиране на различни камерни и надкамерни аритмии. Лошото при пропафенона е, че той може да повиши налягането в дясната сърдечна и белодробната артерия и да намали сърдечния индекс, поради което не трябва да се прилага при пациенти с фракция на изтласкване под 50%.

Понастоящем пропафенон се използва само при камерни аритмии, които са с висок риск от животозастрашаващи. Преди се е използвал при пациенти с различни камерни и надкамерни аритмии, но сега се е превърнал в лошото проаритмично лекарство на избор, като се открива при почти 20 % от всички пациенти.

Пропафенон е строго противопоказан при кардиогенен шок, лошо контролирана сърдечна недостатъчност, редки сърдечни удари (брадиаритмия), слабост на синусовия възел, тежък атриовентрикуларен блок, бронхиална астма или тежко обструктивно белодробно заболяване. Пропафенонът може да има странични ефекти като предсърдно трептене и дори сърдечен арест, но когато не се прилага във високи дози. След този страничен ефект нищо не може да бъде продължено, но все още е възможно да се добави. Пролофофенонът има следните ефекти: халюцинации, объркване, увреждане на черния дроб, анемия, оплешивяване и импотентност, развитие на системен лупус еритематодес и дори депресия. Списъкът е добър. Въпреки това се използват кратки курсове на пропафенон за тежки състояния и той помага. Опаковка от 50 таблетки Ритмонорм ще струва средно 540 Леви. Произвежда се от Abbot.

Отделно лекарство за аритмия от клас 1 е етацизин

Етацизинът (диетиламинопропионил етоксикарбониламинофенотиазин) се предлага на таблетки и разтвор, също така намалява входящия ток на натриевите йони и оказва значителен антиаритмичен ефект при камерни и надкамерни аритмии, при които други антиаритмици са се провалили. Въпреки това ефектът им върху сърцето може да се види ясно на ЕКГ, когато ЕКГ се прави на фона на терапията. Интервалът PQ е значително удължен със 17%, а камерният QRS комплекс е разширен с 25%. Така че е необходима една четвърт повече време, за да бъде предаден импулсът, преди камерите да се свият.

Най-важният неблагоприятен ефект на етацизин се счита за артериална хипотония, която в комбинация с потискане на интравентрикуларната и атриовентрикуларната проводимост може допълнително да влоши ситуацията. Ето защо на фона на ниското кръвно налягане това лекарство трябва да бъде изхвърлено, въпреки ползите от него. Прилага се интравенозно, доста бавно със скорост 10 mg в минута. 50 mg таблетки – 3 пъти дневно, но не повече от 200 mg дневно. Те могат също така да бъдат опасно проаритмични, да предизвикат задух и сърцебиене и да причинят белодробна емболия и дори инфаркт на миокарда, ако се използват във високи дози. Пациентите са имали замаяност в 15% от случаите, гадене в 10% от случаите и дори задържане на урина. Въпреки това Etacizin е доста скъп. Една опаковка от 50 таблетки за 3 седмици лечение струва средно 1500 Леви. Etacizin се произвежда от латвийската компания Olainpharm.

Трябва да се отбележи, че от последните десетилетия на ХХ век насам проучванията показват, че антиаритмичните лекарства от клас I могат да увеличат смъртността при пациенти с аритмия, ако се използват продължително време. Лекарствата от клас I днес се използват рядко и само за лечение на симптомите на аритмия или за поддържане на нормален синусов ритъм при пациенти с предсърдно мъждене в здраво сърце (без органични промени – разширение на камерите, хипертрофия, аномалии на клапите). Те не се използват за удължаване на продължителността на живота на пациентите и не се дават на хора, които са изложени на висок риск от внезапна смърт.

Какви са тези лекарства, които са били широко използвани през осемдесетте години, заменени с? Революция в медицинските технологии: дефибрилатори, кардиоверсия, поява на нови, минимално инвазивни хирургични интервенции върху сърдечната проводна система и въвеждане на нови лекарства в клиничната практика.

Клас II – бета-адреноблокери

Тези лекарства са значително по-безопасни от лекарствата от клас I и се използват за облекчаване на високото кръвно налягане. Те могат да се използват за дълъг период от време, но пречат на сърдечната проводимост и автоматичния контрол на пулса. Всички лекарства от тази група потискат специфично адренергичната стимулация на пейсмейкъра и, ако се прилагат във високи дози, имат мембранно-стабилизиращ ефект. В резултат на това нарастването на акционния потенциал намалява, електрическият праг на възбуждане на миокардните клетки (миокардиоцити) се увеличава и скоростта на провеждане на импулсите намалява.

Тук няма да обсъждаме различните групи бета-адреноблокери, само ще кажем, че настоящите общи показания са много, много широки. Това са високи или надкамерни аритмии, вариращи от синусова тахикардия до предсърдно мъждене, разбира се, първо тахикардия с предсърдно мъждене. Това са камерни аритмии под формата на екстрасистоли. Блокерите са показани при хипертрофична кардиомиопатия, при стрес (тъй като сърцето се свива по-често под въздействието на адреналин) и при факторни пароксизмални надкамерни тахикардии. Те се използват за предотвратяване на повтарящи се камерни аритмии, включително за предотвратяване на внезапна смърт при пациенти след сърдечен удар. Установено е, че употребата на бета-адреноблокери увеличава преживяемостта, например при пациенти с камерно мъждене.

Лекарства като пропранолол, надолол, атенолол, метопролол. Но много по-често срещаните търговски наименования са: Anapriline, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. Най-широко използваният в момента е Betaloc, който се произвежда от шведската компания Astrazeneca. Една бутилка със 100 хапчета от 100 mg струва средно 490 Леви., които също са евтини.

Макар и широко предписвана, терапията с бета-адреналови блокери при аритмии също има много подводни камъни. Странични ефекти, които трябва да се вземат под внимание – хипотония, възможна скрита симпатикомиметична активност, възможност за бронхоспазъм и множество други ефекти, които се оценяват от специалисти.

Аритмици от клас III – лекарства, които забавят реполяризацията (соталол, амиодарон)

Амиодаронът царува почти безспорно в третия клас антиаритмични лекарства, следван от соталол и бретилиум тозилат. Разгледайте амиодарон, който се използва изключително широко в болниците и спешните отделения и е едно от основните антиаритмични средства.

Амиодарон (Cordarone), който се предлага под формата на таблетки и разтвор. Ефектът на амиодарон върху сърдечния ритъм е изключително сложен и може да се каже, че е подобен на ефекта на всички антиаритмични класове, „малко по малко“ от всеки. Тук няма да описваме как работи, защото това би струвало цяла книга. Просто трябва да се каже, че това е най-силното антиаритмично лекарство и най-важното е, че то може да премахне камерното мъждене и да върне човека от клинична смърт.

Дългосрочното лечение с амиодарон намалява честотата на камерното мъждене и камерната тахикардия около 2 пъти, но това е еднопосочна игра: ако спрете да го приемате, прогнозата за живота на пациентите със сериозни ритъмни нарушения се влошава. Таблетките с амиодарон са ефективни не само след спешна дефибрилация, но и могат да обърнат фибрилацията в нормален синусов ритъм в до 86% от случаите. Дори ако пациентът с ритъмни нарушения е изпробвал много лекарства преди амиодарон и постоянно е изисквал кардиоверсия, т.е. електрическа стимулация, амиодаронът е ефективен в 20 % от тези трудни случаи.

Амиодаронът интравенозно помага бързо – при възрастни хора с тахикардно предсърдно мъждене, което не се лекува с нищо и състоянието се влошава прогресивно. Само след един час приложението на амиодарон намалява сърдечната честота средно с 40 удара в минута и води до значително повишаване на ниското кръвно налягане. Той подобрява сърдечния дебит и възстановява синусовия ритъм. Амиодаронът се справя доста добре в комбинация с дигоксин, хинидин, пропафенон и други лекарства. Други показания за амиодарон включват профилактика на аритмията при отворена сърдечна хирургия, лечение на опасни аритмии и др.

В САЩ например е прието национално ръководство за интравенозно приложение на амиодарон при животозастрашаващи аритмии. Общата дневна доза за първия ден трябва да бъде около 1000 mg или 1 g. Той значително намалява риска от обща смъртност при тежки аритмии.

Има обаче една муха в мехлема. Амиодаронът не трябва да се използва при пациенти със слабост на синусовия възел и брадикардия, с ниска фракция на изтласкване под 40% (затова трябва да се знае първоначално), атриовентрикуларен блок 3 степен, с ниска плазмена концентрация на калий и особено на фона на мощни диуретици, с висок риск от загуба на калий. Всички тези неща, когато се прилагат с амиодарон, могат да увеличат риска от внезапна смърт.

От страничните ефекти на амиодарон има едно тежко потенциално състояние, което може да бъде фатално – пневмонит, т.е. интерстициално или алвеоларно възпаление на белодробната тъкан с дифузно засягане на белите дробове и фиброза. След това пациентът има тежка диспнея и хрипове в белите дробове, хипоксия в кръвта, плеврит, повишена седиментация и повишена температура. Тъй като пациентът обикновено е в напреднала възраст и има тежка аритмия, органично увреждане на сърцето – смъртността при тези пневмонии може да достигне до 10 %, което е много висока стойност. Лекарството има проаритмичен ефект – но само слаб, най-много в 5 % от случаите – и може да причини атриовентрикуларен блок и да увреди черния дроб.

Една от интересните характеристики на амиодарон е фотосенсибилизацията. Ако пациентът приема таблетките продължително време и е изложен на слънце през лятото, откритите части на тялото стават лилави, синкаво-червеникаво-сини и сиви. В някои случаи приемът на амиодарон причинява дисфункция на щитовидната жлеза, както във възходяща (хипертиреоидизъм), така и в низходяща посока (хипотиреоидизъм), като половината от пациентите изпитват гадене, особено ако е налице сърдечна недостатъчност и дозата на амиодарон е висока.

Амиодаронът може да предизвика внезапно спадане на кръвното налягане по време на операция като предпазна мярка срещу аритмия и може да възникнат други неприятни състояния. Но особено внимание трябва да се обърне на интравенозния амиодарон. Може да причини флебит, ако се инжектира в периферна вена, затова не я „изгаряйте“ с амиодарон – поддържайте ниски концентрации. Капкообразувателите трябва да са от специален материал, тъй като поливинилхлоридът, от който са направени обикновените капки, може да адсорбира амиодарон и да намали концентрацията му в организма. В обобщение, амиодаронът е отличен, но клиницистите се нуждаят от проучвания на амиодарон, за да избегнат измама.

Клас IV – бавни блокери на калциевите канали

И накрая, последният, четвърти клас антиаритмични лекарства е представен от различните калциеви антагонисти. Те вече не действат върху натриевите, а върху бавните калциеви канали, като ги блокират и спират бавния поток на калций към клетките на сърдечния мускул – миокардиоцитите. От различните лекарства в този клас само две имат клинично значим ефект: дилтиазем и верапамил, докато останалите имат малко или никакво приложение при аритмии.

Верапамил, известен още като Isoptin или Finoptin, е евтино и широко достъпно лекарство. Например цената на местно произвеждания верапамил от фабриката Irbit Chempharm ще струва около 50 Леви за опаковка таблетки, а най-скъпият вносен продължителен изоптин ще струва 440 Леви за опаковка от 30 таблетки.

Верапамил и неговите аналози са показани в случаи на суправентрикуларна тахикардия, пароксизмално предсърдно мъждене и предсърдно трептене. Лекарството се прилага бавно и интравенозно, като по време на дозирането винаги се прави запис на ЕКГ и се измерва артериалното налягане. Важно е началната доза да е правилна. Таблетките обикновено се прилагат като профилактична мярка или за предотвратяване на пароксизмална надкамерна тахикардия или други аритмии, според указанията на лекаря. Обичайната дневна доза е 240 mg, която трябва да се раздели на 3 приема. Верапамил може да взаимодейства с други антиаритмични лекарства и това може да бъде опасно. Ако се приема хинидин от първата група, това може да доведе до тежка хипотония (понижаване на кръвното налягане).

Някои други лекарства за аритмия

В допълнение към одобрените антиаритмични лекарства има и лекарства от други групи, които се използват за облекчаване на пристъпите на аритмия. На първо място, сърдечните гликозиди. Те са много добри в комбинация с бета-блокери или верапамил, особено при предсърдно мъждене и трептене. От гликозидите най-често се използва дигоксинът. Но сърдечните гликозиди също могат да поднесат изненади. Например при пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене те могат да го направят постоянно. От друга страна, постоянното предсърдно мъждене може да бъде дори по-безвредно от временните пристъпи. Факт е, че тромбоемболичните усложнения, като например тромбоемболичен инсулт, са много по-вероятни, когато има отделни епизоди на „трептене“, отколкото когато те са постоянни.

Като алтернатива на сърдечните гликозиди може да се даде и калий, например калиев хлорид. По принцип е добра практика да се компенсира хипокалиемията, ако пациентът има ниско ниво на калий в плазмата и сърдечната честота може да се компенсира сама с калиева добавка. Магнезият може също да бъде включен в списъка на антиаритмичните лекарства при сърдечен дефицит, но е противопоказан при пълен сърдечен блок. Магнезиевият сулфат или Magnesia е първият от тях и може да се приема през устата.

В заключение следва да се припомни, че много от лекарствата, описани в този материал, са с ниска цена, тъй като всяка година са включени в Списъка на основните лекарства (СЗО), и това е правилно.